创伤性休克液体复苏

创伤性休克的液体复苏 急诊科 周燕,创伤性休克是指机体受外界有害致病因素和/或致伤因子的侵袭,而引起的人体组织结构连续性破坏及神经-体液因子失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减,重要器官组织灌流不足,导致细胞急性缺血、缺氧为特征的综合征,创 伤 性 休 克,纠正组织缺氧和氧供,新概念,主 要 内 容,液体复苏时机,1,液体复苏方法,2,复苏液体选择,3,液体复苏终点的判断,4,液体复苏时机,即刻复苏,延迟复苏,到达手术室彻底止血前,只给予少量的平 衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量液体复苏,以最快的速度复苏,在短时间内恢复有效循环血量,提升血压,维持重要脏器灌注,Bickell等通过对598例失血性休克患者液体延迟复苏与即刻复苏疗效的观察比较后,两组在术前的血压基本相同,但即刻复苏组平均输液量是延迟复苏组的7倍,而延迟复苏组的各项生理指标、术后并发症发生率及病死率均较即刻复苏为优,即刻复苏并不能提高患者的存活率 有加重出血增加病死率和并发症的危险 “延迟复苏优于即刻复苏”,液体复苏方法,正压复苏,低压复苏,指在应用手术控制止血前，实施低血压措施，以减少内出血；其目的是寻求一个复苏的平衡点，即可以通过液体复苏适当的恢复组织器官的血流灌注，又不会过多的扰乱机体的代偿机制和内环境,传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏，即一旦确认患者发生失血性休克，便立即和快速给予大容量输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程又被称为支持和稳定,常温复苏,液体复苏方法,低温复苏,低温可引起氧离曲线左移,减少外周组织氧供,增加出血,增加感染危险,轻度低温可提高血压、延长生存时间和提高存活率，降低心脏的代谢需要,维持心血管功能和心肌灌注还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应 左室功能降低和呼吸频率增加等,限制性液体复苏,概念：亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过适当控制液体输注速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。优点：1.可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，从而减轻酸中毒； 2.避免快速输液造成血液过度稀释而导致携氧功能降低，凝血功能障碍，组织水肿等后果 3.创伤出血后慢速的灌注恢复，能够减少再灌注时活性氧成分的产生和促炎反应，从而减轻免疫介导的组织损伤 4.可减少创伤后期并发症，提高救治成功率,复苏液体选择,理想复苏液体,提供快速的容量扩张，供给组织灌流, 预防或延迟低血容量休克的发生,能较好地替代所失血量, 维持缺氧细胞的代谢需要并且不诱发剧烈的免疫反应,具有较小的容量便于携带, 即液体应该有较大的扩容性及较高的携氧能力,复苏液体选择,等渗晶体溶液（平衡液 ）,胶体溶液（白蛋白和人工合成胶体:羟乙基淀粉酶),高渗/高胶液,电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，能有效地增加血容量补充组织间隙的液体,扩容效能强、扩容时间持久、所需液体量少、组织水肿轻等特点,高渗溶液输入血管后产生的渗透压梯度使水肿的内皮细胞及红细胞细胞内液向血管内转移，使有效循环血容量增加；还可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高,液体复苏终点的判断,收缩压、尿量、神志状态、口渴程度休克指数、 血红蛋白、 红细胞压积,一、有创血流与氧代谢动力学参数：混合静脉血氧饱和度（SvO2)一般情况下，如果组织灌注不足， SvO2下降；高灌注， SvO2升高,二、组织灌注水平的监测1.血乳酸浓度：血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量 2.碱剩余 不但可反映全身组织的酸中毒情况, 还能准确 反映休克的严重程度和复苏的程度3.胃肠粘膜内PH值,小 结,创伤性休克的液体复苏疗法是一个较