吞咽障碍的康复

1,吞咽障碍的评定和治疗,2,主要讲述内容-评定,吞咽相关的解剖吞咽障碍的定义吞咽障碍的病因吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的方法,3,主要讲述内容治疗,吞咽训练的意义、介入时间基础训练（间接训练）摄食训练（直接训练）综合治疗策略,4,吞咽相关的解剖,摄食-吞咽阶段,对食物的认识进食咀嚼及食块形成食物入咽食块通过咽部食块同过食道,7,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。,8,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症,9,吞咽障碍的评定意义,筛查是否存在吞咽障碍；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；确定有无误咽的危险； 确定是否需要改变提供营养的手段；为吞咽障碍治疗提供依据。,10,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍、食欲。准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动、下颌、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,11,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送、口腔内残留；咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加；食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。,12,A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。,评定方法：吞咽功能评价,13,评定方法：吞咽功能评价,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。,14,评定方法：吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。,15,B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况。,评定方法：吞咽功能评价,16,评定方法：其它相关评价,基础疾病、身体状态、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,17,器械性检查,录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电,18,录像吞咽造影,指用X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。 将钡剂调成流质或半流质，在坐位及3060度半坐位对患者进行吞咽检查。,19,正常咽部吞咽过程示意. 咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色. A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置. B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升. C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段. D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner),20,吞咽障碍的治疗,21,常见的吞咽障碍,脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。,22,吞咽训练的意义,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性 ，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、 家庭的精神和经济负担。,23,吞咽训练介入时间,吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。,24,基础训练（间接训练）,基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。,25,基础训练（间接训练）,舌部运动先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。,26,基础训练（间接训练）,咬肌运动肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练510次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。,27,基础训练（间接训练）,颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作510次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。,28,基础训练（间接训练）,喉抬高训练病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。,29,基础训练（间接训练）,当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。,30,基础训练（间接训练）,咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。,31,基础训练（间接训练）,皮肤摩擦促进吞咽用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。,32,基础训练（间接训练）,发音训练病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。,33,基础训练（间接训练）,屏气发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,34,摄食训练（直接训练）,首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。,35,进食时的最佳体位,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,36,进食时的最佳体位,37,进食时的最佳体位,38,摄食一口量,即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始（半勺），然后酌情增加至1勺大小为宜。,39,清除残留物的吞咽方式,空吞咽与交互吞咽。当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,40,清除残留物的吞咽方式,侧方吞咽。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。,41,清除残留物的吞咽方式,42,其他技巧的应用,憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。,43,其他技巧的应用,有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,44,其他技巧的应用,面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3次，一次约10分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。,45,其他技巧的应用,每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。如果患