产科急症的几个问题

2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急症的几个问题,湖北省妇幼保健院林明理,2006年11月,导乐陪产师培训项目,主要内容,一、概述：产科与产科急症的概念二、急诊产科常见疾病三、急诊产科主要症状四 、急诊产科的重大病理生理变化五、急诊产科抢救的组织管理六、产科急诊的症状体征快速评价七、产科产后出血急诊防治方案八、医疗纠纷诉讼的防范,2006年11月,导乐陪产师培训项目,概述产科的概念,产科足月阴道自然分娩，无并发症者是一种生理性过程，此过程中伴有显著出血（400-500ml）仍被视为正常，此过程涉及2个个体的生命与健康，产科过程是否纯属生理性常只有在事后才能确定，对母胎而言，是一种关键而危险的过程，具有不确定性。,2006年11月,导乐陪产师培训项目,概述产科急症的概念,指事前未预料到的突然发生的每例产科可从生理迅速发展为病理过程，出现紧急情况。产房名义上不是急诊室却是产科货真价实的“产科急诊监护单位”,危及母胎安全与健康需紧急处理的危急情况,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊,多见于孕后期或分娩期前后发病急，发展快，病情重，孕产妇与胎儿瞬间意外发病后1-6小时内死亡不少见，猝死占同期孕产妇死亡的43.8%猝死原因以产后大出血、羊水栓塞、血栓梗塞、妊娠并心脏病，呕吐窒息为常见,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊,产科工作人员面对此种复杂多变的情况，事先可能并无所知，但相继而来的过程与后果则多可预测故产科工作必须时刻提高警惕性，预见性。不可麻痹大意或想当然。平时的学习与训练，日常严格的组织管理是急诊抢救成功的关键。,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊,孕期系统全面的检查与记录有助于识别存在的高危因素产前多种高危评分系统，有助于孕产妇的分级处理约半数以上急诊，事先没有高危因素产科急诊大部是完全可以/部分可以干预的；无法干预的属少数,2006年11月,导乐陪产师培训项目,二、急诊产科常见疾病,（一）妊娠后期（二）产时（三）产褥期,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科常见疾病妊娠后期,1）胎盘早期剥离2）前置胎盘3）先兆子痫与子痫，HELLP综合征4）合并心、肝、肾疾病,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科常见疾病产时,1）产后出血（宫缩无力；软产道损伤；胎盘粘着/残留；血凝障碍）2）子宫破裂（疤痕性；损伤性；催产素滥用；发育异常性；难产）3）子宫内翻（急性；亚急性；慢性 ）4）羊水栓塞5）胎儿窘迫6）肩性难产,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科常见疾病产褥期,1）产褥感染2）产褥期出血与产褥血肿3）围产期心肌炎4）肺栓塞,2006年11月,导乐陪产师培训项目,三、急诊产科主要症状,（一）休克（二）出血（三）腹痛（四）抽搐（五）昏迷（六）呼吸困难（七）胎儿窘迫（八）肩性难产（九）手术意外,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状休克,1）失血性2）创伤性3）感染性4）羊水栓塞5）仰卧低血综合征6）产后血管舒缩性虚脱,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 出血,1）产后出血2）胎盘前置/早剥3）软产道损伤（产时、产褥）4）胎盘残留（产褥期）5）剖宫产术后切口感染/坏死，不少见6）血凝障碍,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 腹痛,1）胎盘早剥2）子宫破裂3）HELLP综合征，重度子痫前期与子痫4）妊娠合并其他系统疾病：胆腹痛，急性胰腺炎、消化道穿孔、梗阻，炎症、阑尾炎）肾绞痛5）妊娠合并肿瘤：卵巢肿瘤扭转，宫肌瘤变性6）早产,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 抽搐,1）子痫2）妊娠合并颅内出血（高血压；脑血管畸形；外伤）3）妊娠合并癫痫4）妊娠合并尿毒症：低血糖、低血钙性抽搐5）妊娠合并脑炎,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 昏迷,1）子痫（无抽搐型）2）妊娠并他科严重疾病累及中枢神经系统（1）脑血管病变（2）严重感染：败血症、脑炎（3）代谢性疾病（4）内分泌性疾病 糖尿病（5）颅内占位性病变（6）外伤（7）中毒（毒品、药物）,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 呼吸困难,1）羊水栓塞2）肺栓塞3）急性左心衰+肺水肿4）肺部感染5）支气管哮喘6）成人急性呼吸窘迫征,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 胎儿窘迫,1）慢性缺氧基础上急性窘迫：更常见2）急性胎儿窘迫：主要见于分娩期临床依据孕产妇疾病、羊水量、胎动变化、胎心率变化、羊水性质、B超检查等综合判断,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 肩性难产（0.6%-14%）,阴道产时前肩低于耻骨联合而停滞，常出人意料，巨大儿躯干增大比头部明显,肩围大于头围胎儿窒息、酸中毒、神经损害 （臂丛神经损伤），骨折（锁骨，肱骨）肩挫难产PMR19289/1,000孕期仔细观察妊娠图，体重，B超测量的参数,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状 手术意外,腹式手术子宫切口撕裂伤；泌尿系统损伤（膀光，输尿管）宫旁大血管损伤，腹膜外血肿，胎儿损伤阴式助产手术，子宫破裂，宫颈裂伤，阴道深部裂伤膀胱直肠损伤，巨大血肿，胎儿损伤（骨折，内脏破裂，颈椎脱位，头部血肿，颅内出血）,2006年11月,导乐陪产师培训项目,四 、急诊产科的重大病理生理变化,（一）休克（二）DIC（三）羊水栓塞（四）多器官功能衰竭,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科的重大病理性变化休克,病理生理：有效循环血容量减少，微循环灌注不足，组织缺氧，代谢障碍，酸中毒，脏器受损（肾、肝、心），功能障碍，衰竭临床上：HRBP苍白，四肢厥冷，尿量减少，烦躁、淡漠原因：失血性：最常见感染性：多为Gr-杆菌进入血循所致羊水栓塞：急性呼吸循环衰竭，肺动脉高压，急性右心衰，DIC产后血液循环衰竭：多在产后30分钟内发生，与电解质紊乱，肾上腺皮质功能不足有关体位性休克：（仰卧低压综合征）,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状弥散性血管内凝血(DIC),产科休克胎盘早剥羊水栓塞 激活凝血系统-DIC微血管阻塞器官缺血先兆子痫子痫-消耗凝血因子+激活纤溶系统,-凝血因子缺乏出血、血不凝临床上：出血、栓塞症状，循环障碍(少尿，水肿，休克)，贫血按DIC发生快慢分：急性;亚急性;慢性之型按DIC发生病理生理过程,典型的可分三期：高凝期;消耗性低凝期;继发性纤溶亢进期产科DIC常见急性型以休克出血为主，迅速恶化,分期不明显,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状羊水栓塞（AFE）,1)过敏反应(1)休克(2)急性肺动脉高压右心衰左心衰(3)急性缺氧,呼吸衰竭(肺血管痉挛,肺出血,肺水肿)(4)心跳骤停,猝死(死亡者中87%)2)羊水中有形物质栓塞3)急性DIC血不凝(83%)4)多脏器损害,功能衰竭(MSOF)(2个重要器官功能衰竭)单一器官系统衰竭1天时,病死率为40%;2个到60%;3个达98%,2006年11月,导乐陪产师培训项目,AFE临床表现,1)前驱症状：呛咳,气急,烦躁不安,紫绀2)呼吸循环衰竭：呼吸困难,心率加快,泡沫样痰,肺湿啰音3)DIC：血不凝,创面出血4)多脏器损害：肾脏最易受伤5)休克：心功能障碍,2006年11月,导乐陪产师培训项目,AFE的诊断,1)典型的临床症状与体征并与其他产科急诊鉴别2)凝血障碍检查：DIC筛选试验,纤溶试验3)血涂片找羊水成形物质：羊水胎粪污染严重者较明显4)X线胸片：沿肺门周围分布的弥漫性呈片状浸润5)心电图：右侧房室扩大,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科主要症状多器官功能衰竭,轻/中 重肺 PaO27.33KPa 肺水肿心血管 收缩压10.71hr CI2.2L/M 多巴胺 10mg/(kg min)肝 TB34umo1/L,SGPT2倍 肝昏迷胃肠道：应激性溃疡;非结石性胆囊炎 胃出血/穿孔,急性胰腺炎肾： 血清Cr176.8umo1/L,尿量20ml/hr 需透淅治疗神经系统： Glasgow评分7 脑死亡凝血系统：PLT5010/L ， PT与PTT延长，WBC410/L DIC,导乐陪产师培训项目,五、急诊产科抢救的组织管理,抢救队伍的组织设备与药物配备定期学习与演练分级管理完善制度、常规、操作规范团队精神沟通,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理抢救队伍的组织,人员组成：应有各方人员相对稳定各有专长各司其责人员要求：召之即来来之能战,急诊工作要求分工明确各司其职又互相协作紧张有序地进行各项操作、治疗的核对，记录工作，决不马虎,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理设备与药物配备,配备相应设备与药物，科学放置，定期检查准备情况（消毒，药品是否过期）,相应设备 药物,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理定期学习与演练,定期组织业务学习定期组织演练总结经验教训,保证急救操作稳准快安全,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理分级管理,对高危孕产妇，严格按照分级管理原则处理急诊者应立即组织抢救需会诊或转诊者应积极及时进行,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理完善制度、常规、操作规范,有关制度常规操作规范经常检查执行落实情况，不放过细节,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理团队精神,经常发现和解决队伍内部的矛盾/冲突做到医疗服务的目标和标准统一建立良好的团队精神,2006年11月,导乐陪产师培训项目,急诊产科抢救的组织管理沟通,专人沟通及时沟通充分沟通有效沟通,沟通对象患者家属监护人委托人,减少误解，增加互信,2006年11月,导乐陪产师培训项目,六、产科急诊症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊的症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊的症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产科急诊的症状体征快速评价,2006年11月,导乐陪产师培训项目,七、产科产后出血急诊防治方案,（一）方案（二）产后出血抢救失败的教训（三）我省基层产后出血防治常见缺陷,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,提高一线人员的警惕性与预见性，敬业精神与业务能力详询病史与体检：是否存在高危因素对出血的耐受力的估计（HB、HCT）动态观察病情与产程变化注意随时可能出现新的高危因素率先作好充分准备：V通道、人员、器材、药物、血液、检验积极处理第三产程有关科室的协调：麻醉科、新生儿科、检验科,识别孕产妇出血的高危因素,(continue),产后出血500ml,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,产后出血500ml,判断病因,早期措施：1、V通道2、检验3、输液/血制品,(continue),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,胎盘娩出否？,子宫可触及否？,有无裂伤?,胎盘残留?,判断病因,凝血障碍?,(continue),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,胎盘娩出否？,子宫按摩宫缩剂娩出胎盘,子宫可触及否？,(continue),(-),(+),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,子宫可触及否？,子宫内翻复位处理,子宫底硬度,宫缩乏力（62.2%）,按摩子宫与压迫催产素米索前列醇,有无裂伤?,(-),(-),(-),(+),(+),(continue),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,有无裂伤?,修补术,胎盘残留?,(continue),人工剥离胎盘或钳刮术,胎盘持续滞/残留,胎盘粘着/植入/穿透处理,凝血障碍?,24.2%(+),(+),(-),(-),2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治方案,凝血障碍?,处理凝血障碍,休克裤盆腔压迫栓塞介入,新鲜冷冻血浆/冷沉淀,结扎血管(子宫髂内)子宫切除,手术治疗,(+),(-),诱因：胎盘早剥、羊水栓塞妊高征（血小板减少）严重感染、死胎、EIC抗凝治疗、遗传性凝血障碍检验：血小板计数纤维蛋白原凝血酶时间,2006年11月,导乐陪产师培训项目,产后出血急诊防治 抢救失败的教训,英国（1987）1）事先未能确定病人家属于出血的高危人群2）未能选择恰当的液体，输血过少，晶体液输入过多3）未能及时确定血凝障碍,及恰当治疗血凝障碍法国（2003）1）从产后出血发生到手术治疗之间这段无效消逝时间的延长2）有无血凝异常3）转诊/组织抢救的延误,2006年11月,导乐陪产师培训项目,我省基层产后出血 防治常见缺陷,1）对产科原发疾病，合并症，并发症诊治的失误2）产程中支持疗法不够3）滥/误用药物，尤其催产素4）手术或操作不当，造成损伤5）对病情发生发展观察不够细致，处理不及时6）基层人力物力设备上的困难，抢救队伍的组织、管理与运转问题,2006年11月,导乐陪产师培训项目,八、医疗纠纷诉讼的防范,（一）产科诉讼常见（二）常见措施问题（三）风险处理要点,2006年11月,导乐陪产师培训项目,八、医疗纠纷诉讼的防范,产科任何不良的转归导致医患纠纷诉讼，常见，对产科工作人员都是巨大的压力，急诊尤应注意常见的措施是：1）产前保健的疏忽,如检查项目的遗漏造成漏诊2）产前诊