化脓性脑膜炎的诊治

化脓性脑膜炎,PurulentMeningitis,主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,定义 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征.以婴幼儿发病居多。,（一）致病菌 1. 主要人群中致病菌： 脑膜炎双球菌； 肺炎双球菌（肺炎链球菌）； 流感嗜血杆菌。 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,一、病因学,- 病因学 -,2. 特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆 菌等感染。,- 病因学 -,（二）小儿发病率高的原因： 1免疫力低下： 以Ig为例,2. 屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,- 病因学 -,(三）病原菌入侵途径 血源性（大多数）； 邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。,- 病因学、病理 -,二、病理与发病机理： （一）脑膜炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎,（二）并发症及后遗症病理学： 硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病理 -, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 年龄越小，发病率越高。1岁以下 占1/22/3。 3个月幼婴及新生儿表现不典型。,三、临床表现,- 临床表现 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,四、诊断 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺 激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现。 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,- 诊断 -,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,（一）不同致病菌化脑的临床鉴别： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 流感杆菌：3月3岁 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。,五鉴别诊断,（二）与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF。 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD。,- 鉴别诊断 -,化脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高。结脑CSF的改变特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。,病脑CSF的改变特征： 外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,六并发症及后遗症,（一）硬膜下积液：1、 1岁内婴儿较多见2、约15%45%可发生，加无症状者发病可高达85%90%。3、化脑在治疗4872小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。,- 并发症及后遗症 -,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照, 脑室膜炎的诊断： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺。 脑室穿剌，穿剌液检查： 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液WBC50106/L，糖1.6mmol/L，或蛋白0.4g/L。可确诊。,抗利尿激素异常分泌综合症： 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。,脑积水非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。,各种神经功能障碍：失听、失明、瘫 痪、癫痫、MR等。,- 并发症及后遗症 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,七治疗,（一）控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。,- 治疗 -,针对常见病原菌选药: 首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/kg/day，日分4次。 透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/kg/day，日分12次。 疗效特点同上。,- 治疗 -,（2）备选抗生素类：, 青霉素+氯霉素： 青霉素 3040万u/kg/day，日分34次。 氯霉素 80100mg/kg/day，日分34次 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50100mg/kg/day，日分3次。 价昂贵。 头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/kg/day，日分3次。 使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。,- 治疗 -,（3）疗程：脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌1014 天，流感杆菌710天。,2. 针对其它特殊病原菌选药 (1)金黄色葡萄球菌 选药： 新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠 （新青）；已氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/kg/day，日分34次。 万古霉素：5060mg/kg/day，日分4次。 疗程：单用或合用，3周。,- 治疗 -, 大肠杆菌 选药：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头 胞噻 肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。 疗程：3周或更长。,B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程23周,- 治疗 -,（二）对症及支持治疗 1. 保证热量及水分： 水分供给：6080ml/kg/day。边补边脱原 则。 2. 颅压增高：20%甘露醇12g/kg/次， q.46.h 可与皮质激素（地塞米松0.30.5mg/kg/day） 联合使用。,- 治疗