支气管扩张课件

支气管扩张症,主讲 呼吸内科罗赣新,目的要求：掌握：支气管扩张的临床表现、诊断、 鉴别诊断和治疗方案 熟悉：病因和发病机理，病理改变，常用实验室和辅助检查方法重点：临床表现、诊断、治疗 难点: 鉴别诊断、治疗方案制定,一 概述(definition),（一）定义：支气管扩张是指支气管及其周围肺 组织慢性炎症，导致支气管壁肌肉和弹性 组织遭到破坏，引起支气管管腔出现不可 逆的扩张和变形。 多为后天获得性（麻疹、百日咳、支气管肺炎）（二）临床症状： 慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血,二 病因与发病机制,（一）、支气管-肺感染：最常见 细菌、真菌、结核分支杆菌与病毒感染 （二）、支气管器质性阻塞：肿瘤、异物或支气管外肿大淋巴结压迫， 导致官腔狭窄或部分阻塞形成活瓣样作用 （三）、先天发育障碍与遗传因素：少见 1- 抗胰蛋白酶缺乏、囊性肺纤维化、纤毛运动障碍，均可引起 先天性气管支气管扩张等 卡塔格内（Kartagener）综合征 除支气管扩张外，还有副鼻窦炎、 右位心三种病变同时存（四）、原因不明：约30%,机体免疫功能失调 低免疫球蛋白血症、类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系 统性红斑狼疮、哮喘等疾病均可出现支扩,二 病因和发病机制,支气管肺组织感染,管壁弹力组织，肌层,软骨破坏,管壁支撑力下降,管腔内分泌物引流不畅,支气管扩张,纤毛粘液系统,（一）典型病理改变：支气管壁组织包括弹力组织，肌层及其软骨的陆续破坏 ，管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有大量分泌物。,三 病理 (pathology),三 病理 (pathology),（二）支气管扩张类型（按形态） 1.柱状扩张 2.囊状扩张 3.不规则扩张,三 病理 (pathology),（三）支气管扩张好发部位左肺下叶、舌叶 见于：感染后性支扩右下叶背段、右中叶 感染后性支扩双肺上叶的尖后段 结核后性支扩双肺弥漫性 先天性,三 病理 (pathology),四 病理生理改变,取决于支气管病变的数量以及 并发肺实质改变的程度,（一）早期：呼吸功能测定正常 （二）晚期：病变范围大时，表现为： 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍 低氧血症、高碳酸血症，呼衰 晚期出现肺心病、心衰,（一）症状 1 慢性咳嗽、大量脓痰（痰量多达100-400毫升） 痰量分级： 轻度：10ml/date 中度：10150ml/date 重度：150ml/date 痰液分层：上层泡沫，下悬脓性成分，中层为浑浊粘液，下层为坏死组织沉淀物 2 反复咯血（50%70%） 3 反复肺部感染（部位相对较固定）（举例） 4 慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血，儿童,五 临床表现,（二）体征： 1 早期轻症者：可无体征 （干性） 2 病变较重，或继发感染：病变部位可闻及固定性湿罗音，有时闻及哮鸣音 3 病程较长、慢性患者：可有杵状指（趾）、营养不良，贫血，儿童可影响发育。当出现肺气肿、肺心病时可有相应的体征,五 临床表现,五 临床表现（特殊类型）,干性支气管扩张（10%）： 表现为反复咯血，而无慢性咳嗽、大量脓痰等症状，病变部位多位于肺上叶，多由肺结核引起 表现:为反复咯血，而无慢性咳嗽、大量脓痰等症状，病变部位多位于肺上叶，多由肺结核引起 咯血机制：常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血,六 实验室及影象学检查,（一）血常规（二）痰病原菌检查（三）胸部X线：特异性好，敏感性不高。环状透 光影，呈蜂窝状（卷发影），可确认。（四）HRCT：确诊价值，明确累及部位，范围和 病变性质。（五）支气管造影：以往为确诊支扩的金标准， 被CT取代（六）支气管镜检查：达3级支气管，窥见4级支 气管，而支扩在较远端支气管,（一）胸部X线：1 早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗,六 影像学检查,六 影像学检查,（一）胸部X线 2 晚期：典型X线表现： 一侧或双侧下肺野可出现不规则的蜂窝状或卷发状阴影,六 影像学检查,（二）高分辩CT（HRCT）诊断支气管扩张的 有效方法 （常用） 表现为“双轨征、印戒征”,六 影像学检查,（三）支气管造影 现被CT取代 明确病变部位、范围，对决定是否手术切除及 切除范围提供重要的参考依据。,（四）支气管镜：主要用于治疗(镜下止血、吸痰、注药等) 和鉴别诊断（出血部位、有无阻塞）,六 影像学检查,七 诊断 (diagnosis),病史、症状,体 征,影像学,支气管扩张,八 鉴别诊断,（一）COPD（二）肺脓肿（三）肺结核（四）支气管肺癌（五）先天性支气管囊肿,八 鉴别诊断,（一）COPD ：多发于45岁以上，咳嗽，咯白色 泡沫粘液痰，以冬春季节为主，肺部干湿罗 音散在分布。无反复咯血史。（二）肺脓肿：急性起病，寒战.高热等中毒症状 明显，咯大量脓痰。胸部X线或CT见脓肿阴 影或脓腔。,八 鉴别诊断,（三）肺结核：慢性咳嗽，咯痰，痰量少，常有 午后低热，盗汗，消瘦， 乏力等结核中毒 症状，痰中可找到抗酸杆菌，胸片或CT可 发现病灶，并且多位于肺上叶。（四）支气管肺癌：40岁以上吸烟者，痰检癌细 胞，胸片，CT及纤支镜检查可鉴别。（五）先天性支气管囊肿：肺HRCT见边缘整齐光 滑，圆形或卵圆形阴影，可有液平。,九 治 疗,治疗原则：（一）治疗基础病（二）控制感染（三）促进痰液排出（四）止血（五）手术治疗,九 治疗,（一） 治疗基础病 1 治疗结核 2 治疗低免疫球蛋白血症 3 治疗异物 4 治疗肿瘤,九 治疗,（二 ）控制感染 常见病原菌：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球 菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌及卡他莫拉菌 1 轻症：口服 氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类、 氟喹络酮类 2 重症：静脉使用 尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢 氨基糖甙类 3 厌氧菌：甲硝唑类,（三）促进痰液排出 1 祛痰剂 ：氯化铵、必嗽平、沐舒坦 2 雾化吸入湿化气道 ：稀释痰液，易于排出 3 体位引流：病变部位较气管和喉部高，每日 24 每次1530分钟 下叶病变：患侧卧位 中叶病变：仰卧位，头低脚高位 上叶病变：坐位或其他适当姿势 4 纤维支气管镜治疗：吸痰、肺灌洗、局部用药,九 治疗,（四）咯血处理 5070% 1 内科保守治疗 2 介入治疗：支气管动脉栓塞术 3 外科手术,九 治疗,（五）手术治疗： （1）指征： 1 反复发作严重呼吸道急性感染或大咯 血，内科治疗不理想 2 范围局限一侧、不超过2个肺叶 3 年龄1040岁、全身情况良好，