专科讲座

肿瘤患者深静脉血栓的护理,概念,静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，DVT和PE是一个疾病的两个方面,其发病率的增加和危害被各科医师重视，目前已将二者作为统一的疾病。深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；DVT常导致血栓后综合征(PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡； 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版),DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%50%。,肿瘤患者静脉血栓相关因素,患者相关因素 肿瘤相关因素 治疗相关因素高龄 原发肿瘤的部位 近期接受大手术种族 诊断后的最初3-6月 正在住院并存疾病 肿瘤近期转移 接受化疗既望VTE病史 接受激素治疗化疗前血小板数量增加 目前或近期接受抗血管遗传性致栓基因突变 再生治疗 目前接受促红细胞刺激 因子治疗 留置中心静脉导管 2007年美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南,肿瘤患者VTE的发生率,VTE是恶性肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%-20%，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一肿瘤患者尸解发现VTE发生率为50%肿瘤患者DVT的风险将增加4.1倍；接受化疗的患者风险将增加6.5倍；接受外科手术的癌症患者术后发生致命性PE的风险是非癌症患者接受同样手术的3倍。,VTE与肿瘤相关因素,原发肿瘤部位：消化道、肺、肾脏、生殖系统肿瘤、血液肿瘤、脑肿瘤消化道、肺、肾脏、生殖系肿瘤本身的癌组织中均有纤溶抑制物存在，使机体纤溶活性降低。血液肿瘤通过多种途径和机制活化血小板及凝血系统，增高凝血酶的活性。,VTE与肿瘤相关因素,肿瘤诊断后的最初3-6月肿瘤细胞形成后释放其内容物达到一定水平，加剧血小板聚集，活化血小板，促进凝血肿瘤近期转移瘤栓聚集在无损伤的血管连接处的间隙，并释放细胞因子，促使白细胞和血小板黏附。瘤栓侵入已有机械性损伤的血管，血小板在瘤栓周围聚集，同时瘤栓释放对内皮细胞造成损伤的物质，吸引更多的血小板参与，并增加凝血活性。,VTE与肿瘤治疗相关因素,正在住院,肌肉泵作用减弱使局部血流淤滞，损伤血管内皮，堆积的凝血因子激活凝血系统，促进血栓形成,使血流处于低剪切速率和低流率状态，前者影响了被激活的凝血因子及血栓本身的清除，后者则增加血液黏滞度,活动量减少,VTE与肿瘤治疗相关因素,近期接受大手术活动量减少血管受压使血管内皮受损，导致促凝物质增加，抗凝物质减少麻醉后下肢肌肉松弛，肌肉泵功能减弱手术中组织破坏释放凝血活酶，激活外源性凝血途径,VTE与肿瘤治疗相关因素,接受放化疗：放疗因素 能改变盆腔组织结构引起血供减少、致炎作用、促进血小板和白细胞聚集接受化疗 化疗造成抗凝物质减少、化疗药物对血管内皮损伤,VTE与肿瘤治疗相关因素,接受激素治疗,激活凝血系统,血小板功能增强,纤溶系统功能减弱,抗凝功能下降,VTE与肿瘤治疗相关因素,目前接受促红细胞刺激因子治疗,促红细胞刺激因子,红细胞压积升高，凝血时间缩短,改变了血浆蛋白S、血浆蛋白C的活性，促使血小板易于黏附和聚集,VTE与肿瘤治疗相关因素,留置中心静脉置管,肿瘤患者血液呈高凝状态,穿刺时机械性损伤，以及导管送入、导管长期留置于血管中对血管内皮的损伤,导管位置不当,下肢DVT分型及临床特征,中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状块病人行走较困难。,发病机制,VTE易发生在盆腔及下肢的深静脉的原因： 与静脉的解剖及功能有密切关系下肢静脉瓣多，静脉压远高出身体其他部位下肢静脉回流依赖肌肉泵作用，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢70的下肢血流经深静脉流回心脏，30经浅静脉(大隐、小隐静脉)。,DVT形成临床表现,下肢肿胀、 疼痛和浅静脉曲张是下肢 DVT的三大症状，严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿早期患者出现轻度疼痛、 麻木、 浅静脉曲张 ,下肢肿胀等栓塞状。中晚期患者出现患肢剧烈疼痛和明显肿胀 ,皮肤紫绀 ,足部动脉搏动消失 ,痛苦呻吟等严重者血栓离开其停留地游向肺循环 , 突然表现呼吸困难、 胸闷、 胸痛的肺栓塞表现。,DVT形成临床表现,DVT诊断,辅助检查:多普勒超声 对腘静脉和股静脉血栓的静脉成影准确率达95，无创，成为各医院首选 血管造影（DSA）是深静脉血栓诊断的金标准 ,需要放射线检查，属于有创检查，费用高、孕妇不宜 其它 CT血管造影、核磁血管造影、放射性核素检查、阻抗体积描记测定等检查。 二聚体测定 可用于术前DVT、高危患者的筛查,非特异,基本预防,卧位（下肢抬高 2025） 无禁忌症者可常规抬高下肢2025，膝下垫一长软枕，下肢充分保暖，室温控制在2224，不能翻身者每2小时翻身侧卧1次，减轻对下肢静脉和髂静脉的压迫。,中华血管外科杂志 2012,基本预防,下肢主动、被动运动 主要是髋关节、膝关节、踝关节的主动、被动运动；环转运动能增加股静脉血流速度，预防作用最为理想； 对于下肢瘫痪者，护理人员应制定计划，行被动运动，每日3 次，每次510 分钟，注意动作缓慢，循序渐进,中华血管外科杂志 2012,基本预防,保护静脉血管 成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性