提高临床路径入径率【PDF】

中国卫生质量管理 第 21 卷 第 4 期 (总第 119 期 )2014 年 07 月提 高 临 床 路 径 入 径 率 聂 宇 昕 林 攀 吴 轶 丁 小 强 *【 摘 要 】 目 的 提 高 临 床 路 径 入 径 率 。 方 法 品 管 圈 活 动 。 结 果 临 床 路 径 入 径 率 由 活 动 前 的 10 43% 提 高 至活 动 后 的 97 66% ， 活 动 效 果 显 著 ， 促 进 了 医 疗 资 源 合 理 利 用， 达 到 了 规 范 化 诊 疗 的 目 的 。【 关 键 词 】 临 床 路 径 ; 入 径 率Increasing the Participant ate of Clinical Pathway /NIU Yuxin， LIN Pan， WU Yi， et al / /Chinese Health QualityManagement， 2014， 21(4):02 05Abstract Objective To increase the participation rate of clinical pathway Method Quality Control Circles activities e-sult The participation rate of clinical pathway increased from 10 43% to 97 66% ， which showed remarkable effect， promotedthe optimization of medical resources utility， and achieved the purpose of standardization treatmentKey words Clinical Pathway; Participant ateFirst-author s address Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai， 200032， China1 选 题 理 由 于 病 人 多 ，床 位 严 重 不 足， “住 院 难 ”成 为 医 疗 工 作 最 大 瓶 颈 。 肾 脏 疾 病小 组 成 员 对 2012 年 7 月 1 日 31 日 肾 内 科 入 院 患 者 共 230 例临 床 路 径 是 指 医 生 、 护 士 及 其他 专 业 人 员 ，针 对 某 个 病 种 或 手术 ，以 循 证 医 学 为 基 础 ，以 提 高 医疗 质 量 和 保 障 医 疗 安 全 为 目 的 ，制 定 的 有 严 格 工 作 顺 序 和 准 确 时间 要 求 的 诊 疗 计 划 。 旨 在 减 少 康复 延 迟 及 资 源 浪 费 ，使 患 者 获 得最 佳 医 疗 护 理 服 务 。 其 具 有 以 下优 点 : ( 1 ) 诊 疗 标 准 化 ; ( 2 ) 降 低临 床 治 疗 变 异 率 ;( 3 ) 减 少 医 疗 成本 支 出 ; ( 4 ) 提 高 医 疗 质 量 ，降 低在 早 期 往 往 症 状 不 明 显 ，就 诊 时 大多 病 情 已 较 严 重 ，如 果 不 能 及 时 住院 会 延 误 诊 断 治 疗 。 为 此 ，肾 内 科成 立 品 管 圈 ，秉 承 “一 切 为 了 病 人 ”的 理 念 ，通 过 优 化 临 床 入 径 流 程 ，提高 临 床 路 径 入 径 率 ，提 升 规 范 化 诊治 水 平 ，加 快 床 位 周 转 。2 小 组 概 况 ( 表 1、 表 2)表 1 小 组 概 况小 组 名 称 健 身 圈进 行 调 查 。 未 进 入 临 床 路 径 的 患者 2 0 6 例 ，总 计 1 4 个 病 种 ，临 床路 径 入 径 率 仅 为 10 43 % 。 患 者未进入临床路径的主要原因见表3 。 由 表 3 可 知 ，缺 少 与 诊 断 相 对应 的 临 床 路 径 、 未 启 动 临 床 路 径是 入 径 率 低 的 主 要 原 因 ，为 本 次活 动 改 善 重 点 。4 目 标 设 定医 疗 风 险 ;( 5 ) 提 高 服 务 质 量 和 患者 满 意 度 等 。复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 肾 内 科作 为 全 国 疑 难 危 重 肾 脏 疾 病 重 要 诊疗 中 心 ，吸 引 了 来 自 全 国 各 地 的 疑难 危 重 肾 脏 疾 病 患 者 ， 2012 年 门 急成 员 人 数成 立 时 间活 动 时 间课 题 类 型课 题 名 称14 人2012 年 8 月2012 年 8 月 2013 年 1 月现 场 型提 高 临 床 路 径 入 径 率依 据 现 状 调 查 ，改 善 后 临 床 路径 未 入 径 人 数 目 标 值 = 现 状 值 (现 状 值 改 善 重 点 圈 能 力 ) =206 ( 206 83 49% 80% ) = 68人 /月 ，改 善 后 临 床 路 径 入 径 率 目 标值 = ( 230 68 ) /230 100% =诊 近 18 万 人 次 ，血 液 透 析 近 8 万 人 3 现 状 调 查 70 43% 。 因 此 ，小 组 活 动 目 标 设 定次 ，肾 活 检 病 理 检 查 800 余 例 。 由DOI:10 13912 /j cnki chqm 2014 21 4 01为 临 床 路 径 入 径 率 70 43% 。 见图 1。聂 宇 昕 林 攀通 信 作 者 :丁 小 强吴 轶 丁 小 强 *5 原 因 分 析 ( 图 2、 图 3)复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 上 海 200032 2 Chinese Health Quality Management Vol 21 No 4(SN 119) JUL 2014提 高 临 床 路 径 入 径 率 聂 宇 昕 林 攀 吴 轶 等表 2 小 组 成 员 中国卫生质量管理 第 21 卷 第 4 期 (总第 119 期 )2014 年 07 月要 3 分 ，最 不 重 要 0 分 ) 计 算 单 项序 号1234姓 名聂 *林 *吴 *滕 *学 历硕 士硕 士硕 士硕 士科 室肾 内 科肾 内 科药 剂 科肾 内 科职 称初 级中 级中 级高 级组 内 职 务 及 分 工圈长，活动计划拟定 、 人 员 分 工内 训 师种 子 内 训 师圈员，活动总结 、 检 讨 及 改 进总 分 ，根 据 小 要 因 数 量 确 定 需 要 改进 的 要 因 数 量 。 改 进 数 量 = 47 20 % = 9 4 。 最 终 确 定 要 因 9 项 ，见 表 4 、 表 5 。56789徐 *林 *龚 *於 *吕 *硕 士硕 士硕 士硕 士硕 士肾 内 科肾 内 科肾 内 科肾 内 科肾 内 科中 级中 级初 级初 级初 级圈员，对策拟定圈员，查检 、 现 状 调 查圈员，目标设定圈员，成果整理 、 总 结圈员，原因分析78对 策 制 定 ( 表 6)实 施1011121314曹 *朱 *张 *罗 *杨 *博 士本 科本 科本 科本 科肾 内 科肾 内 科肾 内 科肾 内 科肾 内 科初 级中 级中 级中 级初 级圈员，对策实施及检讨圈员，总结 、 检 讨 及 改 进圈员，原因分析圈员，对策实施 、 效 果 确 认圈员，巩固措施实 施 一 :定 期 培 训每 月 初 选 择 当 月 轮 转 医 师 中 工作 年 限 较 长 、 临 床 业 务 熟 练 的 2 名 3 名 住 院 医 师 进 行 重 点 指 导 ，促表 3 患 者 未 进 入 临 床 路 径 的 原 因 分 类 其 熟 练 掌 握 患 者 从 进 入 临 床 路 径原 因缺 少 与 诊 断 相 对 应 的 临 床 路 径未 启 动 临 床 路 径诊 断 不 清非 本 科 疾 病患 者 (例 )138342311百 分 比 (%)66 9916 5011 175 34累 计 百 分 比 (%)66 9983 4994 66100 00至 结 束 /退 出 临 床 路 径 的 全 部 流程 。 该 部 分 住 院 医 师 负 责 解 决 病房 其 他 住 院 医 师 操 作 临 床 路 径 时遇 到 的 问 题 ，无 法 解 决 的 问 题 则 寻求 高 年 资 人 员 帮 助 。图 2 未 启 动 临 床 路 径 致 临 床 路 径 入 径 率 低 的 原 因要 因 确 认6对 图 2 、 图 3 的 末 端 因 素 进 行总 结 ，删 除 与 电 脑 软 硬 件 相 关 的 不可 抗 因 素 ，其 余 末 端 因 素 通 过 圈 员实 施 二 :专 人 定 期 查 检选 取 对 临 床 路 径 及 病 房 工 作 较熟 悉 的 人 员 ( 通 常 为 当 月 病 房 高年 资 医 师 ) 负 责 查 检 工 作 。 每 日下班前对当日新入院患者进行查检 ，确 保 适 合 进 入 路 径 的 患 者 没有 遗 漏 。 对 遗 漏 的 可 入 径 患 者 的主 管 床 位 医 生 进 行 宣 教 ，强 调 临床 路 径 重 要 性 。实 施 三 :入 科 宣 教每 月 初 对 当 月 轮 转 的 全 部 住 院医 师 进 行 宣 教 ，内 容 涉 及 临 床 路 径有 关 操 作 、 使 用 内 容 ，强 调 提 高 患者 入 径 率 对 患 者 、 科 室 、 医 院 的 重要 意 义 。实 施 四 :制 定 标 准 化 查 检 措 施制 定 入 院 患 者 进 入 临 床 路 径登 记 表 及 出 院 患 者 结 束 临 床 路径 登 记 表 ，由 高 年 资 医 师 每 日 查图 1 活 动 前 与 活 动 目 标 比 较 打 分 方 式 ( 按 照 0 3 分 评 价 ，最 重 检适合患者是否均进入路径以及Chinese Health Quality Management Vol 21 No 4(SN 119) JUL 2014 3 出 院 患 者 是 否 均 结 束 路 径 ，避 免提 高 临 床 路 径 入 径 率 聂 宇 昕 林 攀 吴 轶 等 中国卫生质量管理 第 21 卷 第 4 期 (总第 119 期 )2014 年 07 月图 3 缺 少 与 诊 断 相 对 应 的 临 床 路 径 致 临 床 路 径 入 径 率 低 的 原 因符 合 临 床 路 径 进 入 标 准 的 新 病 人于 入 院 当 日 均 引 入 路 径 。实 施 六 :入 科 培 训制 定 中 山 医 院 20 病 房 肾 内科 临 床 路 径 入 科 宣 教 :质 量 持 续 改进 活 动 手 册 ( 以 下 简 称 手 册 ) 。内 容 包 括 : 根 据 患 者 表 现 及 住 院目的 进 行 标 准 ICD 诊 断，根 据 患 者 诊 断及 住 院 目 的 选 择 合 适 路 径，临 床 路 径相 关 内 容 操 作 步 骤 等 。 每 月 初 结 合 手 册 内 容 进 行 住 院 医 师 培 训，并 将 手 册 下 发 至 个 人 ， 以 便 随 时 查 阅 。表 4 未 启 动 临 床 路 径 的 要 因 确 认 实 施 七 :规 范 诊 断序 号123中 因 素住 院 医 师 工 作 繁 重因 素小 因 素临 床 工 作 繁 重工 作 效 率 低人 员 不 足得 分 (分 )181524是 否 要 因否否是按 照 标 准 ICD 10 进 行 诊 断 ，并 制 定 常 用 ICD 诊 断 对 应 临 床 路径 对 照 表 ，确 保 合 适 患 者 均 进 入路 径 。456789101112131415161718人 员 变 动 频 繁宣 教 不 足临 床 专 业 技 能 不 足监 督 不 足主 观 不 重 视入 院 第 1 日 2 日 无 法 入 路 径住 院 时 间 短路 径 制 作 繁 琐路 径 软 件 运 行 慢出 院 后 补 入 路 径轮 转 时 间 短人 手 缺 乏材 料 缺 乏不 熟 悉基 础 差监 督 不 足宣 教 不 足无 奖 惩 措 施上 级 医 生 不 重 视诊 断 不 清工 作 繁 忙住 院 时 间 短路 径 制 作 繁 琐路 径 软 件 运 行 慢出 院 后 补 入 路 径172115201624231917190190019否否否否否是是否否否否否否否否实 施 八 :专 人 负 责 制 作 路 径由 网 络 中 心 工 程 师 指 导 高 年 资医 师 创 建 新 的 临 床 路 径 。 临 床 诊疗 中 有 适 合 进 入 路 径 的 患 者 但 缺乏 对 应 路 径 时 ，由 接 受 培 训 的 高 年资 医 师 创 建 新 的 路 径 。 制 作 或 修改 临 床 路 径 过 程 中 ，遇 到 高 年 资 医师 无 法 解 决 的 软 件 问 题 ，寻 求 网 络中 心 专 业 人 员 帮 助 。实 施 九 :制 作 新 的 路 径按 照 科 室 住 院 病 种 分 布 ，由 经过 培 训 的 高 年 资 医 师 及 时 制 作 新的 合 适 的 临 床 路 径 。1920电 脑 数 量 少系 统 错 误电 脑 数 量 少系 统 错 误00否否9 效 果 验 证21 诊 断 未 统 一 住 院 医师 专 业 知 识 不 足 14 否22 病 例 系 统中 ICD 诊 断 过 时 21 否23病 情 复 杂21否24 查 检 未 规 范 化 缺 乏标 准 化 查 检 措 施 25 是25 对 路 径 了 解 不 足 对路径接触不多，经验不足 32 是26医 院 宣 传 不 到 位20否遗 漏 。实 施 五 :将 临 床 路 径 工 作 日 常 化要 求 每 位 住 院 医 师 将 所 管 床 位2012 年 11 月 12 月 肾 内 科 病房 入 院 人 数 共 428 人 ， 10 人 因 故 未进 入 临 床 路 径 ，其 余 病 人 全 部 进入 ，入 径 率 达 97 66 % ，涉 及 病 种17 种 ，达 到 了 活 动 目 标 ，见 图 4 。同 时 ，小 组 成 员 品 管 手 法 、 沟 通 协调 能 力 、 团 队 合 作 能 力 等 无 形 成 果得 到 了 提 升 ，见 图 5 。 4 Chinese Health Quality Management Vol 21 No 4(SN 119) JUL 2014提 高 临 床 路 径 入 径 率 聂 宇 昕 林 攀 吴 轶 等表 5 缺 少 与 诊 断 相 对 应 的 临 床 路 径 的 要 因 确 认 中国卫生质量管理 第 21 卷 第 4 期 (总第 119 期 )2014 年 07 月下一期小组拟开展的活动课序 号1中 因 素人 员 变 动因 素小 因 素人 手 缺 乏得 分 (分 )19是 否 要 因否题 为 :提 高 抗 生 素 合 理 使 用 率 。23456789101112131415161718192021专 业 技 能 水 平 不 足工 作 繁 忙诊 断 不 清路 径 制 作 繁 琐与 卫 生 部 要 求 不 一 致缺 电 脑 设 备网 络 、 软 件 问 题临 床 工 作 繁 重高 年 资 人 员 变 动工 作 交 接 不 清接 受 培 训 人 员 少制 作 过 程 中 存 在 问 题 无 法 解 决缺 乏 培 训没 兴 趣没 时 间科 研 工 作 繁 忙工 作 效 率 低人 手 不 足病 房 周 转 快未 诊 断 入 院病 情 复 杂病 种 多 、 杂路 径 制 作 繁 琐诊 断 与 卫 生 部 规 定 路 径 不 一 致卫 生 部 规 定 的 临 床 路 径 病 种 数 目 少频 繁 故 障网 络 、 软 件 问 题18201619192415201415221721212125292500否否否否否是否否否否否否否否否是是是否否图 5 活 动 前 后 小 组 成 员 能 力 比 较 雷 达 图参 考 文 献 1 江 芹，张振忠，赵颖旭，等 论 临床 路 径 实 施 中 的 持 续 质 量 改 进 J 中 国 卫 生质 量 管 理 ， 2012， 19(1):14 16 2 王 晓 东，赵 志 娟 医 院 质 量 管 理 模式 探 析 J 中 国 科 技 信 息 ， 2010(10):194 临 床 路 径 、 当 日 入 院 患 者 查 检 、 当日 出 院 患 者 查 检 、 ICD 诊 断 对 应 临床 路 径 等 措 施 纳 入 标 准 化 作 业 流程 ，每 月 对 临 床 路 径 入 径 情 况 进 行查 检 和 统 计 ，持 续 改 进 。195 3 梁 一 霞 临 床 路 径 质 量 标 准 在 临床 路 径 病 案 管 理 中 的 试 用 评 价 J 医 药 前沿， 2013， 23(20):41 42 4 吴 燕 子，曹 祝 萍，马 集 云，等 对 临床 路 径 应 用 中 若 干 问 题 的 探 讨 J 中 国 医 院管 理 ， 2010， 28(5):23 2410图 4活 动 前 后 与 活 动 目 标 比 较巩 固 措 施11 总 结 及 下 一 步 打 算 通 信 作 者 :丁 小 强 :复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 肾 内 科 主 任E mail:nie yuxin zs hospital sh cn上 述 措 施 的 实 施 ，使 得 临 床 路径 种 类 由 活 动 前 的 5 种 增 加 至 活动 后 的 1 7 种 。 将 新 患 者 入 院 实 施通 过 此 次 活 动 ，推 动 了 医 疗 质量 改 善 ，优 化 了 医 疗 资 源 利 用 ，达到 了 规 范 化 治 疗 的 目 的 ，显 著 提 高了 临 床 路 径 入 径 率 。表 6对 策 制 定收 稿 日 期 :2014 02 17修 回 日 期 :2014 03 03责 任 编 辑 :吴 小 红序 号1要 因人