癌痛的药物治疗注意事项最新版PPT课件

癌症疼痛药物镇痛注意事项,芳村药剂科 李映辉,1,癌痛病因、机制及分类,（一）癌痛病因。1.肿瘤相关性疼痛2.抗肿瘤治疗相关性疼痛3.非肿瘤因素性疼痛（二）癌痛机制与分类1、伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛2、按发病持续时间分 急性疼痛和慢性疼痛,癌痛治疗,癌痛的治疗方法包括：病因治疗药物止痛治疗非药物治疗。,5,疼痛用药如何选择？,癌痛程度常用评估方法,数字分级法Numerical rating scale, NRS面部表情疼痛评分量表法Wong-Baker脸谱主诉分级法Verbal rating scale, VRS,数字分级法（NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛0为无痛，10为最剧烈疼痛让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。程度分级标准：0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,脸谱法（Wong-Baker脸）,面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,主诉分级法（VRS）,0级：无痛级(轻度)虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,1）首选无创途径给药：口服给药。2）按阶梯用药。3）按时用药。4）个体化给药。5）注意具体细节。,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,WHO阶梯止痛方案,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物,如果疼痛继续加剧,轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。,药房现有的非甾体类抗炎药(NSAID),无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）高蛋白结合率90%。不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可能有效。当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合用阿片类镇痛药。非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。使用COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。,14,非甾体抗炎药特点,药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药,阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选,阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较,阿片类止痛药物特点,本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显。癌痛患者没有极量限制。必须慎用于下列患者：有药物滥用史；颅脑损伤或颅内压升高；严重慢性阻塞性疾病；严重肺源性心脏病； 严重支气管哮喘；大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因呼吸抑制而死亡。注意阿片类与苯二氮卓类镇静催眠药、酒精、抗精神病药等药物联合的呼吸抑制风险。,17,吗啡无天花板效应(Ceiling Effect),吗啡,镇痛效果,剂量,吗啡镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,天花板效应,奥施康定双相释放，有效止痛,芬太尼透皮贴剂特点,经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高，减少肝脏不良反应。8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。药物缓慢、平稳释放、血药浓度低，不易达到峰值，不易造成滥用。用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧 贴药后应按压30秒。贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使膜变性的酒精。,度冷丁不宜用于癌痛治疗,止痛作用欠佳，镇痛作用吗啡1/8-1/10；维持时间短，仅2.5-3.5h肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性成瘾性较高口服效价低,罗通定也不适用于癌痛,具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，对急性锐痛（如手术后疼痛，创伤疼痛等）、晚期癌症痛效果较差。,阿片类过量/中毒临床表现：,23,呼吸抑制 (R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀) 针尖样瞳孔, 嗜睡状至昏迷 骨胳肌松驰，皮肤湿冷， 有时可出现心动过缓和低血压。 极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷 循环衰竭，心脏停搏，死亡,不良反应防治,便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。中毒解救药物：阿片类受体拮抗剂：纳洛酮。,病例讨论,患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：,止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定 1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg,镇痛方案选择第三阶梯（NSAIDs+强阿片类镇痛药），联合非阿片类药物。注意事项：1、帕