吻合口瘘PPT课件

食管癌术后并发症诊断与处理-吻合口瘘胸外科,1,食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3以下，病死率在1020，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。,2,吻合口的分类1.早期吻合口瘘 5天内2.中期吻合口瘘 6-14天3.晚期吻合口瘘 大于14天,3,4,5,病 因,一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。,6,食管胃吻合口瘘形成的原因造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 器械原因 人为原因 护理原因,7,食管胃吻合口瘘形成的原因- 技术原因,吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的主要环节导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自愈，形成极早期/早期瘘吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘,8,食管胃吻合口瘘形成的技术原因-预防,吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的主要组织学基础和保障加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整， 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/抗酶）能力熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预防吻合口瘘的重要技术环节,9,食管胃吻合口瘘形成的原因-生物原因,食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗干扰能力弱的一个重要主体因素阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形成有效网络，影响组织愈合缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱食管胃组织相容性差，抗酸能力弱周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口的自愈,10,食管胃吻合口瘘形成的生物原因-预防,避免过多过广的残端游离导致残端缺血吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸、抗溶解,11,食管胃吻合口瘘形成的原因-物理原因,吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的主要物理干扰因素组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生吻合口纵向张力吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道最薄弱处吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘颈部吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成吻合口瘘,12,食管胃吻合口瘘形成的原因-物理原因,胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至胸内吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔外的负压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口瘘吻合口腔内外压力差也是造成颈部、胸内吻合口瘘发生率显著差异的主要原因血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈部、胸内吻合口瘘发生率显著差异,13,食管胃吻合口瘘形成的物理原因-预防,胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口纵向张力加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰,14,食管胃吻合口瘘形成的原因-化学原因,胃液是影响吻合口愈合过程中的主要化学干扰因素食管胃吻合术后，贲门及胃解剖位置变异，正常抗反流机制破坏，胃液反复冲击刺激吻合口，反流性食管炎/吻合口炎的发生无可避免吻合口炎的发生及胃蛋白酶的溶解作用，影响吻合口愈合，甚可造成溃疡穿孔，形成吻合口瘘吻合口位置高低、胸胃与腹腔胃比例大小与反流性食管炎/吻合口炎的严重程度负相关,15,食管胃吻合口瘘形成的化学原因-预防,高位吻合虽可减轻吻合口炎的严重程度，但增加手术难度和误吸的风险，应根据病变位置选择吻合部位术后适当应用抑酸制剂，不仅可以减轻胃食管反流，胃酸胃蛋白酶对吻合口的刺激，还可以预防上消化道出血加强术后护理，早期半卧位，保持胃管通畅，术后早期（12小时）肠内营养可促进胃肠功能恢复，减轻胃食管反流,16,食管胃吻合口瘘形成的原因-其他原因,生理原因：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异位，生理功能受限，排空障碍，胃液潴溜，加重了吻合口瘘的物理/化学原因感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响吻合口的愈合过程和最终的愈合营养原因：术前营养不良，围手术期营养受限导致组织水肿影响吻合口愈合器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭合不良、脱落等，造成吻合口闭合不良人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要血管是导致吻合口愈合受限的主要原因护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影响吻合口的愈合过程,17,食管胃吻合口瘘形成的其他原因-预防,术前积极充分纠正营养不良，维持正常血浆蛋白水平，术后早期肠内营养结合肠外营养，必要时输注白蛋白制剂，纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，提高组织愈合能力手术操作轻柔灵巧，解剖分离认真仔细，尽量避免组织结构医源性损伤术后护理观察仔细处置得当，为病人合理制定膳食计划，循序渐进的指导病人进食，术后1-2周全流半流，术后2-4周半流软食，术后4周以后软食普食,18,早期临床表现,早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。,19,晚期临床表现在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛，高热，术侧呼吸音减弱，开始按脓胸处理，放置胸管引流，可见有大量脓液引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰，可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤口引流，脓胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴别。,20,吻合口瘘的预防吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的范围内。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据会增加吻合口瘘的危险性（备注），但是本组病人死亡3例病人均是年老体衰者，故在选择此类病人时应慎之又慎（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘（备注）。（3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。,21,颈部瘘的治疗食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合，本组13例吻合口瘘出了一例出吻合口完全断裂外，均安上述方法治愈。,22,胸内瘘的治疗早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。,23,晚期胸内瘘保守治疗晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。在治疗过程中体会最深的是胸腔闭式引流，因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们在胸腔引流的时候均采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要地，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药（备注），为治疗增加变数，在此基础上辅以良好的胃肠营养以及外场外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈，本组2例保守治疗死亡的病人，均是年老体弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期内出现恶液质最后并发严重的肺部感染死亡，故保守治疗的基础是良好的身体条件,24,晚期胸内瘘手术治疗 晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。在本组病例中，有2例晚期吻合口瘘采用了手术的办法，1例是并发吻合口气管瘘，患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染，做好术前准备后，行剖胸探查，发现吻合口裂口约1厘米，周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀左主支气管形成吻合口支气管瘘，术中行脓肿清除，双肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围引流，术后支气管瘘的以修复，但1周出现吻合口重新瘘，术后反复胸腔冲洗1个半月治愈。另一例为颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，2个月后二期行结肠代食管术治愈。通过上述2个例子，提示在保守治疗难以控制的情况下大胆的采用手术治疗有时会得到令人满意的效果，但是手术治疗后还是按照严格地保守治疗原则，充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术后康复的重要处置措施,25,支架治疗采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，