骨性关节炎PPT课件

骨性关节炎,平川区人民医院中医风湿病科 主任 王仁禄,1,病变特征：软骨退变脱失、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,2,骨关节炎危害,WHO统计，目前全球人口中，10%的医疗问题源于骨关节炎。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达53% ：60岁以上：50%有X线骨关节炎表现，其中3550%有临床表现75岁以上：80%以上的人可有骨关节症状OA已成为老年人致残头号杀手！,3,流行病学,80%以上的关节炎是骨性关节炎我国约有万人患不同程度的岁以上的人群中有的线改变，其中有临床表现,4,OA的好发关节,5,膝OA：危险因素,局部机械因素 力线不稳 肌无力 半月板损伤 or BMLs),易感因素年龄女性营养基因易感性,关节压力增加 肥胖 关节劳损,6,发 病 机 制 图 解,IL1、MMP、TNF-）,7,OA的病理,早期关节软骨发生水肿（水分）软骨胶原纤维松弛软骨细胞的蛋白多糖和可以降解软骨基质的蛋白酶分泌均增加晚期蛋白多糖的降解超过其合成，导致其成分含量在软骨中软骨变薄（关节间隙）软骨发生裂隙，出现代偿性修复过程关节面软骨被磨掉，使软骨下骨外露，滑液在压力的作用下形成囊变软骨下骨的重构和增生（软骨下骨硬化和骨赘形成）,8,骨关节炎早期病理改变,关节软骨丢失和软骨细胞代谢的变化,纤维化,基质降解断裂,软骨被腐蚀,基质降解,骨的再塑形增加 和成骨细胞表型的变化,9,三种组织病理变化的临床价值,骨性改变 ：影像学上的表现软骨改变：疾病的启动及持续存在的本质滑膜改变：引起疼痛、肿胀的主要原因,10,骨关节炎分类,原发性骨关节炎原发性骨关节炎是由于关节软骨变性，无明确的全身或局部诱因。多发生于中年以后，发病部位多在负重关节。局限性：原发性骨关节炎：指仅局限于某一部位，如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节；全身性：全身性原发性骨关节炎指三个以上不同区域的关节同时受累。,继发性骨关节炎继发性骨关节炎可发生于青壮年可继发于慢性反复的积累性创伤、炎症性疾病或先天性疾病如髋关节的Perthes病、髋关节脱位，髋关节发育不良、股骨头缺血坏死、内外翻畸形等；成骨不全及代谢性疾病可引起全身性继发性骨关节炎。,11,膝骨关节炎的诊断标准,临床标准近1个月大多数时间有膝痛有骨摩擦音膝关节晨僵30分年龄50岁有骨性增生满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎。,综合标准近1个月大多数时间有膝痛 X线片示骨赘形成关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml年龄50岁晨僵30分钟活动时有摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，即可诊断膝骨关节炎。,12,膝和髋骨关节炎的X线片分级,13,14,中医对骨性关节炎病因病机的认识,内经曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。”痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，得以侵犯机体。初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节。经气不畅，络血不行，阳气不达，则邪气肆虐，而生疼痛。,15,痹证初期多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作，或渐进发展，脉络瘀阻，痰瘀互结，则多为正虚邪实；病邪入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。若患者先天不足，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病为正虚，且缠绵日久，不易治愈，且容易感染。,16,痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血的充养，又赖于督肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本，风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋时能化解。肾中元阴为人身诸阴之本，风湿热痹多化热伤阴，得阴精滋润、濡养始能缓解。故本病与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚标实之证。,17,病因病机,1 正虚是发病的内在因素，1，肝肾亏虚 痹痛虽为筋骨间病，但与肝肾关系密切。华佗在中藏经中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”阐明了骨痹与肾脏受损有关。内经有云:“肝主筋、肾主骨。”又云:“膝者筋之府,屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”因此，人到中年以后，肾阴虚较为明显。,18,肝主筋,膝者筋之府,肝气虚则膝痛,且以夜间为着。又肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络使气血不行，关节闭塞，筋骨失养，渐至筋挛，关节变形，不得屈伸;甚至出现筋缩肉卷，肘膝不得伸，尻以代踵，脊以代头的症状。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限。,19,2 营卫失调，气血亏虚 素问痹论曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气瘭疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。,20,21,2.2 外邪侵袭是发病的诱因2.2.1 风寒湿邪侵袭 素问痹论云：“风寒、湿三气杂至，合而为痹。”湿性重浊而黏腻，所谓“湿胜则肿”，其发为痹，沉着麻木，痹而不仁。蕴而化热，则发为湿热，其病处红肿热痛。更与风寒结党，游走周身，涩滞经脉，疼痛难忍。素问痹论说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。“时”指五脏气旺的季节。肾气旺于冬季，寒为冬季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气伤肾入骨，使骨重不举，酸削疼痛，久而关节变形，活动受限，形成骨痹。,22,.2 瘀血痰浊痹阻经络 痰瘀均为有形之阴邪。瘀血是血液运行障碍，血行不畅而产生的病理产物。类证治裁痹证说：“痹久必有瘀血”。清王清任医林改错中也有“瘀血致痹”说。故瘀血既是OA的病理产物，也是其病因。,23,3 劳损及外伤致病 素问宣明五气论:久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋,是谓五劳所伤。说明长期劳损及外伤可形成本病。素问阴阳应象大论说:“气伤痛,形伤肿。”说明损伤气血可导致作肿作痛。由于膝关节的扭、闪、挫伤致膝关节内外组织损伤,脉络受损,血溢于外,阻塞经络,致气滞血瘀,经络受阻,膝关节及周围组织失养,致使伤部发生疼痛。故往往因病致虚，多由闪挫跌仆，气滞血瘀，久则肝肾亏损，脉络失和，渐成痹证。,24,OA的临证表现复杂，但无外是以肝肾气血亏虚为发病基础合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。故辨证施治，应提纲挈领，犀烛洞幽，根据三因制宜原则，谨慎调理。,25,骨关节炎治疗的金字塔,手术 外方 NSAIDs OTC NSAIDs (对乙酰氨基酚）中医药治疗 病人教育锻炼支具职业训练,关节内激素/玻璃酸钠,镇痛药,26,EULAR膝关节OA治疗指南,1. 膝关节OA理想治疗方案应包括非药物和药物治疗的联合应用。2. 膝关节OA的治疗方案应依据以下因素选择：a.膝关节OA危险因素（肥胖、不良力学因素、机体活动度）。B.一般危险因素（年龄、伴随疾病、给药过多）。C.疼痛强度和致残程度。d.炎症表现：例如渗出。e.组织破坏的程度和部位。3. 膝关节OA非药物治疗应包括患者教育、功能锻炼、辅助工具（手杖、鞋垫、膝关节支架）应用和减轻体重。4. 首选对乙酰氨基酚，如果有效，可长期口服。5. NSAIDs制剂和辣椒素等外用药临床治疗有效且安全。,27,6. 口服NSAIDs可用于对乙酰氨基酚无效的患者。对于胃肠道不良反应明显的患者，应给予非选择性NSAIDs加有效胃黏膜保护剂或选择性COX2抑制剂。7. 对于NSAIDs无效和/或耐受性差的患者，镇痛药与对乙酰氨基酚合用或单独使用，是一种有效的替代治疗方法。8. 硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、双醋瑞因、非皂化鳄梨豆、透明质酸可缓解临床症状，且有益于关节组织损伤的修复。9. 关节内注射长效肾上腺皮质激素适用于膝关节疼痛，尤其是伴有渗出的患者。10.对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的膝关节OA患者，可考虑关节置换术。上述建议为膝关节OA的治疗提供了多种可选用的药物和方法，但是，对每个患者必须选择个体化的治疗方案。,28,患者教育制定自身治疗计划社会支持减重有氧锻炼计划物理/职业治疗活动度联系肌力强化练习行走辅助器械支具关节保护和能量储存日常活动的辅助设施,非药物治疗,29,有氧锻炼,骑自行车 游泳 散步,30,辅助工具,31,独活寄生汤,独活寄生汤出自备急千金要方，其功能主治为肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。,32,药物组成,君药 独活 9g（长于祛下焦风寒湿邪、；蠲痹止痛）臣药组 桑寄生6g（补益肝肾、强壮筋骨）佐药 牛膝6g 杜仲6g （益补肝肾、强壮筋骨）臣药组 秦艽 6g（祛风胜湿）佐药 防风6g 细辛6g 桂心6g（温里祛寒，通利血脉）臣药组 人参6g （补气健脾，扶助正气）佐药 茯苓6g 当归6g 芍药6g 熟地6g 川芎6g（补养血气，扶助正气） 使药 甘草6g （调和诸药）,33,OA治疗新进展,靶治疗基因治疗软骨移植,34,OA的靶点及目的基因,抑制IL-1,TNF-炎症介质介导的软骨基质降解 IL-1受体拮抗蛋白（IL-1Ra） 可溶性IL-1受体（IL-1sR） 可溶性TNF-受体 （TNFsR） IL-1转化酶（ICE）抑制IL-1,TNF-合成 抗炎细胞因子: IL-4、IL-10、IL-13,35,OA的靶点及目的基因,利用生长因子增加基质合成，促进软骨细胞增殖与分化 转化生长因子-1(TGF 1) 胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 骨形态发生蛋白-2(BMP-2)、 BMP-7基质金属蛋白酶抑制剂 金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP-1、 TIMP-2）阻断细胞凋亡诱导途径及程序 NO拮抗剂 FasL拮抗剂,36,软骨移植的研究进展,骨软骨移植 将非负重或非重要关节的 骨及软骨植入软骨 缺损表面以达到修复目的； 适合于小面积、孤立的关节软骨缺损； 儿童的软骨缺损尤为适用（儿童软骨活性高） 为减少对供体部位的损害，自体骨软骨移植 仅限于面积2cm2 的软骨缺损，考虑自体软骨细胞移植,37,其他可能的改变病情药物,iNOS选择性抑制剂：N-乙基亚胺-L-赖氨酸MMP的靶向性治疗：人工合成特异性MMP酶抑制剂，或MMP转录因子的抑制物干预花生烯酸代谢通路IL-1b转化酶（ICE）抑制剂其他生物制剂：IL-1受体拮抗剂（ IL-1Ra）, 可溶性IL-1受体，抗炎性细胞因子抗体，过氧化物酶体增生物激活受体-（PPARg），以及MAPK抑制物等基因治疗：软骨细胞靶向性的转染TGF、胰岛素样生长因子、骨成形蛋白（Bone morphogenesis protein，BMP）,38,双醋瑞因抗分解代谢反应,双醋瑞因抑制:诱导细胞因子如 IL-1, TNF-IL-1诱导型一氧化氮 (NO)氧自由基MMPs的产生软骨细胞凋亡双醋瑞因激活 :TIMPs (金属蛋白酶组织抑制剂)的产生,39,双醋瑞因促进合成代谢反应,双醋瑞因促进: 生长因子 TGF-和 IGF细胞外基质组成物如 蛋白聚糖, 聚集蛋白聚糖和 HA 胶原蛋白 II型即使在 IL-1