金匮研究生讲稿

中医临床基础研究生课程 金匮要略选讲,喻 嵘,湖南中医药大学,第一讲 伤寒杂病亦分亦合的归类思想,一、伤寒与杂病的划分二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证三、掌握亦分亦合的学习方法,一、伤寒与杂病的划分,（一）本于素问调经论邪生于阴阳说邪生于阳者，得之风雨寒暑。即外感伤寒邪生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。即内伤杂病,一、伤寒与杂病的划分,（二）为何外感热病皆伤寒之类？ 1、六气变化始于冬至，“履端于始，序则不衍” 古人认为阳气主宰宇宙、人的运动变化， 寒邪对阳气危害最大。 “始终之学”：“物有本末，事有始终”， 一年的气候变化是以冬至为起点。,一、伤寒与杂病的划分,“冬至阳生” 冬至小寒大寒立春雨水 以初生之阳最易受寒的侵袭。冬至阳生 阳气在地下始生立春阳气上升至地面雨水 阴气解冻 阳气作为阴的对立面生化出来伤寒杂病论重阳气、 重对立面温病则重津液，以夏至为起点，“夏至阴生”,一、伤寒与杂病的划分,对人体而言，则“水火者阴阳之征兆”、“金木者万物之终始也”。 水 火 木 金 土 一 二 三 四 五 生命起源要有水 故一曰水，生命活动需火，水火相交，才有生命活动。 木为万物之始 ， 万物发育成熟收获金 故五行中对立面最重要，水火最重要。 相克比相生重要 “制则生化”,一、伤寒与杂病的划分,2、以“伤寒为毒者，最成杀厉之气”伤寒杂病论序言“余宗族素多，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”,一、伤寒与杂病的划分,3、“论卫气营血与伤寒同”叶天士的传神之笔外感温病论“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异”的理论以及吴鞠通等温病学家 学说，实际上都是在伤寒论、金匮的基础上发展起来的。 晚清陆九芝世补斋医书经典伤寒派代表“凡温热之始，即当求助伤寒论之论”因伤是为一切外感病而设，非专治冬月伤寒之书。”伤寒有广义、狭义之分 难经五十八难“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”,一、伤寒与杂病的划分,（三）杂病仅限于内伤吗？ 1、外感久延或失治、误治，可变为杂病 2、内伤杂病更易兼感外邪从痉湿暍病篇至产后病有很多内伤杂病都涉及外感致病，那么相对于伤寒论一般热病而言有何治疗特点：病因的复杂性 外内合邪的特点 外邪兼虚 治疗特色：“间者并行”、“标本同治”,一、伤寒与杂病的划分,柔痉：瓜蒌桂枝汤（风邪在表内在津液不足，不能濡养筋脉，故在桂枝 汤瓜蒌根清热生津）外湿：麻黄加术汤（缓发其汗，外湿兼脾困而虚生湿）、 桂枝附子汤（表阳虚、风湿）、 麻杏苡甘汤（风湿化热化燥伤阴）产后阳虚中风：竹叶汤（产后病特点多虚，多瘀、易外感，产后外感不用 辛温大发汗之麻黄汤，而是桂枝汤，竹叶汤以竹 叶、葛根、桂枝、防风、桔梗疏风解表，人参、 附子温阳益气，草、姜、枣调和营卫）寒症兼表虚：乌头桂枝汤,一、伤寒与杂病的划分,一般情况下表里同治，以解表为主，照顾里虚。 虚重时，重治虚而少用表，甚不用表证药。 如防己黄芪汤，但同时在护理上用腰部围被子的方法发汗 桂枝汤黄芪 最早的益气解表方 瓜蒌桂枝汤 最早的滋阴解表方 对后世医学的影响 麻黄附子细辛汤 最早的助阳解表方,一、伤寒与杂病的划分,3、“杂”的原义是指病因多样化与病变多线性 六淫、七情郁结、病理性产物的依附（病邪入里） 百合地黄汤、酸枣仁汤证 七情郁结 半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、旋复花汤证 气血水同病水气病的三个层次 血分病、水分病、气分病 血水同病桂枝茯苓丸证 水热互结猪苓汤证 寒水互结证五苓散证,二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证,（一）“伤寒杂病合为十六卷”的初衷1、伤寒三阳证最多误治而兼杂病如太阳病：误汗发汗后心下悸欲得按桂枝甘草汤 腹胀满朴姜夏草参汤 脐下悸苓桂甘草汤 虚烦不眠、心中懊恼栀子豉汤 心下逆满、气上冲胸、起即头眩、脉沉紧苓桂术甘汤 仍发热，心下悸，头眩，身瞤动真武汤,二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证,误下自利，发热，喘而汗出葛根芩连汤 阳虚下利理中汤、四逆汤 心下痞硬疼痛拒按，脉沉紧大陷胸汤（丸） 心下痞，按之濡，关上脉浮大黄黄连泻心汤 心下痞，恶寒汗出附子泻心汤 心下痞硬，呕而肠鸣半夏泻心汤 5个泻心汤 心下痞，干噫食臭，肠鸣下利生姜泻心汤 痞利俱甚，干呕，心烦不安甘草泻心汤,二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证,2、伤寒直中与阳证转阴，类同杂病太阴病、少阴病、厥阴病证治，既是热病因正虚由阳转阴的阶段，更多见于内伤杂病。如： 太阴寒湿发黄 少阴便脓血、吐利、咽痛、下利 厥阴蛔厥、下利、呕哕证,二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证,（二）“脏腑经络先后病”的启示1、辨外感与杂病的先后因果关系 金匮首篇命名，提示其寓意：内伤杂病是先病在经络，然后传向脏腑，或先病在某脏，然后传向他脏；或先病在脏，然后传向腑等，总之认为疾病是可以变化的。2、定治法的标本缓急先后 首篇中提出四大治疗原则，其中之一为“治病当分先后缓急”，表里同病时，当急者先治，缓者后治；新旧同病时，当先治新病，后治旧病。,三、掌握亦分亦合的学习方法,（一）伤寒与杂病可分论1、撇开误治内容，以寒热为主线研究伤寒 三阴证治：既有伤寒直中，又有热病因正虚由阳转阴的阶段， 更多见于内伤杂病。,三、掌握亦分亦合的学习方法,如：太阳病证治 提纲证脉浮、头项强痛，恶寒、发热 （反映外感病初期，外中风寒，营卫受邪，正气抗邪于表的共性） 中风表虚、自汗、脉浮缓调和营卫桂枝汤 主治主方 伤寒表实、有汗、脉浮紧开腠发汗麻黄汤 微邪郁表宜小发其汗桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越婢一汤 项背强几几无汗用葛根汤，自汗用桂枝加葛根汤 喘家无汗用麻黄汤原方，有汗用桂枝加朴杏汤 兼证 无汗而烦躁大青龙汤 寒饮喘咳小青龙汤 汗后身疼痛，脉沉迟桂枝新加汤 变证 蓄水证五苓散 蓄血证桃仁承气汤、抵挡汤,三、掌握亦分亦合的学习方法,提纲证口苦、咽干、目眩、往来寒热 （少阳在三阳经中，外邻太阳，内接阳明，所以为半表半里 热证， 是热病由表入里的过渡阶段。）少阳病证治 主证主方提纲证胸胁苦满，不欲食，心烦喜呕，脉 弦等小柴胡汤 兼证柴胡桂枝汤、大柴胡汤等,三、掌握亦分亦合的学习方法,阳明病证 提纲证胃家实（胃家包括胃肠，实指实证、热证） 属外感热病极期，邪已入里，正邪交争激烈。前人解释阳明为“两阳合病”， 即指太阳病少阳病进一步发展而阳热亢极之义。 主证主方 无形热证 上焦热证心中懊恼而烦，饥不欲食，但头汗出，舌苔微黄 上宣郁热栀子豉汤 中焦热证大热、大汗、大渴、脉洪大清泄中焦白虎汤 或白虎汤加人参 燥实便难，痞满不甚缓下调胃承气汤 热结腑实证 痞满实便难，而燥不甚和下小承气汤 痞满燥实俱甚，减不足言，日晡潮热峻下大承气汤 兼证 仍以阳明实热为主，又兼水兼虚者 热而兼蓄水猪苓汤 实而兼津亏麻子仁丸 变证 不在气分而入血发黄或蓄血或从阴寒化 湿热发黄（茵陈蒿汤）、蓄血（抵挡汤）、虚实证（吴茱萸汤）,三、掌握亦分亦合的学习方法,2、以脏腑虚实为主线研究杂病 百合病：心肺阴虚内热 中风、历节病：内在正气不足，肝肾气血不足，外感邪