意识障碍的诊断与鉴别课件

意识障碍,概 念,意识是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的有意义的反应。缺乏这种反应能力即为意识障碍 。,意识包括：觉醒状态与意识内容觉醒状态：与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能意识内容：人的知觉、思维、记忆、情感、心理活动，及通过言语、听觉、视觉、技巧性运动、复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能,概 念,意识障碍的病理生理基础,上行网状激动系统 （传入）双侧大脑皮层 （中枢整合机构）,昏迷的病因及分类,代谢性脑病肝性脑病：急件肝性脑病、慢性肝性脑病肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病肺性脑病心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱内分泌脑病：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、甲状腺危象、肾上腺危象、垂体性昏迷,颅外疾病(全身性疾病),颅外疾病(全身性疾病),感染中毒性脑病：重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾外源性中毒：药物中毒、农药中毒、酒精中毒物理损害：中暑、触电、CO中毒,急性脑血管病颅内占位性病变颅内感染脑外伤癫痫,颅内疾病,意识障碍的类型,浅昏迷,意识障碍,意识内容障碍,意识模糊,觉醒障碍,谵妄：注意力、定向力、知觉、情感等发生极大紊乱,醒状昏迷,去皮层状态,无动性缄默,持续性植物状态,嗜睡,昏睡,昏迷,时间、地点定向障碍，但对自己辨认则无困难，可出现注意力缺陷，知觉和思想可发生错误,中昏迷,深昏迷,去皮层状态,无意识的睁眼、闭眼，眼球可活动瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在能保持本能的非条件反射，但对包括语言在内的周围环境没有意识反应,无动性缄默症,患者完全缄默不语，除眼球可追综目的物活动外，躯干与肢体无自发活动，由于脑干上行网状结构受损，没累及锥体束时可表现为四肢肌肉松弛，无锥体束征,闭锁综合征,桥脑基底部病变病人四肢瘫虽然不能言语，却能用眼球活动示意脑电图正常意识完整,意识缺乏症,处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者,脑死亡,过深昏迷无自主呼吸瞳孔散大固定，脑干反射消失脑电平坦，TCD示无脑血流灌注，体感 诱发电位示脑干功能消失除脊髓反射外，一切反射消失除外药物中毒或低温导致的昏迷以上表现至少持续12小时以上,Glasgow 昏迷量表,睁眼反应 有目的的自发性睁眼 4 听到命令睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 语言、疼痛刺激不睁眼 1,Glasgow 昏迷量表,语言反应 人物、时间、地点反应正常 5 人物、时间、地点反应不正常 4不能说单字 3 不能发音 2 无语言反应 1,Glasgow 昏迷量表,运动反应 按口令运动 5 企图推开刺激 4 对疼痛刺激有屈曲反应 3对疼痛刺激有伸直反应 2对疼痛刺激无反应 1,意识障碍病人的病史采集,发病的急缓急骤发生 ：急性脑血管病、中毒、阿-斯综合征、低血糖 渐进加重：中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染,意识障碍和昏迷的特点,意识障碍和昏迷的特点,意识障碍的过程 症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性,伴随症状 要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序,意识障碍和昏迷的特点,既往健康状况,有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等,服药史,平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等,环境和现场的特点,季节： 冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑晨起发现的昏迷病人应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷公共场所发现的昏迷病人 多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征病人周围的事物如药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味,意识障碍病人的体格检查,意识状态,呼唤,压眶,角膜反射,嗜睡,深昏迷,中昏迷,浅昏迷,体温：增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。脉搏 不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征 。,生命体征,生命体征,呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）,生命体征,血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态,气味,酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症,皮肤粘膜,黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺疾患多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等,胸部,桶状胸、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等,腹部,肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻,四肢,肌束震颤见于有机磷中毒双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病杵状指提示慢性心肺疾患指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患,颅神经,眼睑昏迷病人的眼睑一般是闭合的深昏迷时，搬开眼睑后再闭合缓慢且不完全较轻的意识障碍能较快的闭合,颅神经,眨眼眨眼反映脑干网状系统的活动程度随脑干网状系统受损的加重，眨眼的速度、振幅及频率减弱,颅神经,眼球位置浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在,颅神经,瞳孔丘脑、丘脑下部病变，瞳孔中度缩小，（1.5-2）光反射存在中脑不完全损害，瞳孔显著扩大（7-10），光反射消失较广泛的中脑受损，瞳孔稍扩大（4-6）脑桥背盖部病变，瞳孔针尖小中脑、脑桥合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失延髓外侧部损害，瞳孔缩小，光反射存在镇静药与吗啡中毒瞳孔缩小如针尖状阿托品类药物中毒瞳孔散大脑缺氧时瞳孔亦放大,颅神经,眼底视乳头水肿提示颅内压增高视网膜出血及渗出，可见于糖尿病（糖尿病性视网膜炎）、尿毒症（尿蛋白性视网膜炎）、高血压广泛性浅层出血，见于蛛网膜下腔出血,脑干反射,睫脊反射：痛性刺激一侧锁骨上皮肤引起同侧瞳孔扩大，昏迷病人如睫脊反射消失，而共它脑干反射存在提示间脑平面受损额眼轮匝肌反射：叩击额部或颧弓引起同侧眼轮匝肌明显收缩。昏迷病人睫脊反射和额眼轮匝肌反射消失而其它脑干反射存在，提示间-中脑平面病损头眼反射：昏迷病人出现系间脑病损，随昏迷加深眼头反射消失表示病损已累及中脑平面瞳孔对光反射：中脑平面病变时此反射消失,脑干反射,角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损下颌反射：叩击下颌联合时嚼肌收缩，下颌反射消失亦提示脑桥上段受损眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在提示中脑和脑桥功能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。昏迷病人眼心反射消失，提示病损巳达延髓平面掌颌反射,运动障碍,自主运动浅昏选病人可出现，昏迷加深后消失不自主运动肌阵挛：多见于酸碱平衡障碍、低血钙、尿毒症等代谢性疾病，亦可见于脑炎的病人扑冀样震颤：多见于代谢性脑病肝昏迷最常见,瘫痪,被动拾高病人的双上肢或双下肢，并任其自然下落，可见瘫侧下落较快(落鞭征)压迫病人眶上缘内侧时瘫痪侧面肌无收缩反应，瘫痪侧肢体亦无回缩动作仰卧时可见瘫痪的下足外旋,深、浅反射（躯干）,昏迷病人如无局限性脑部病变其深、浅反射均呈对称性减弱或消失，但深反射也可亢进昏迷病人伴有偏瘫时，急性偏瘫侧的深、浅反射可见减退，脱离休克期则深反射亢进,病理反射,昏迷病人一侧病理反射阳性，常表明对侧存在局灶性病变。但随着病情进展，另一侧也可出现阳性的病理反射。此时提示病变己累及两侧半球，或脑疝压迫引起继发性脑干损害如果昏迷病人同时出现双侧的病理反射阳性表明双侧大脑半球弥漫性病变或脑干病损,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或脑疝。脑出血病人血液破入蛛网膜下腔时也出现颈项抵抗，但克氏征可不出现后颅窝病变或枕骨大孔疝时，颈顶强直，但克氏征多不明显,脑膜刺激征,意识障碍和病人的实验室检查,尿常规,尿糖和酮体尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能 尿三胆 尿胆红质阳性，尿胆原大于120者，提示有肝损害,血常规,白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验,大便常规,镜检 腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本潜血试验 疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验,脑脊液检查,常规和生化血清及多种免疫学检查,其他有选择的检查,疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为尿毒症者 应检查尿素氮，二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析疑为心脏疾患者 应作心电图疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性,CTMRI,意识障碍的鉴别诊断,无局灶性神经功能缺损体征，CT和CSF检查正常 中毒、代谢障碍（低氧血症、糖尿病性酸中毒、尿毒症、肝昏迷、低血糖等）、严重全身性感染、循环衰竭、癫痫、高血压脑病、高热或低温、震荡伤,伴或不伴发热，有脑膜刺激征，CSF 异常蛛网膜下腔出血、急性细菌性脑膜炎、某些病毒性脑炎,有局灶性神经功能缺损体征，CT异常、CSF正常或不正常脑出血、脑梗塞、脑脓肿、硬膜下积脓、硬膜下或硬膜外出血、脑挫伤、脑肿瘤、大脑皮层静脉血栓、某些病毒性脑炎、急性出血性脑白质炎、感染后脑脊髓炎,疾病诊断要点,脑挫裂伤：有头部外伤史，耳、鼻出血，定位体征，以及头痛、呕吐等颅高压征，CT可见脑挫伤处低密度影，中间有斑点样高密度影。还可发现颅骨骨折。CSF压力增高并呈血性急性硬膜下血肿：在颅脑外伤后有短暂清醒期，颅高压征，局灶性神经功能缺损体征。CT见硬膜下双凹形或棱形边界清楚、密度均匀的高密度影,疾病诊断要点,慢性硬膜下血肿：见于头部外伤后几周或更长时间，表现为进行性加重的头痛、意识障碍，可有颅高压征。CT见硬膜下双凹形或棱形混杂密度或低密度影脑出血：常在活动时急性发病，可能有情绪激动，操劳等诱因，表现为头痛、呕吐、偏身感觉障碍、偏瘫，血压升高，双眼向病灶侧凝视。CT见脑实质内高密度影,疾病诊断要点,蛛网膜下腔出血：脑动脉瘤或畸形血管破裂多见于青壮年，患者突感剧烈头痛、恶心、呕吐，可出现昏迷，早期无局灶定位体征，但有项强与脑膜刺激征。CT示蛛网膜下腔高密度影。CSF呈均匀血性,疾病诊断要点,脑脓肿：有耳、肺部感染史或菌血症史。发热，逐渐加重的头痛，局灶性神经功能缺损体征及颅高压。CSF压力、白细胞、蛋白增高、糖正常、CT可示脑脓肿,疾病诊断要点,脑血栓形成：急性起病，呈进展型卒中，有闭塞血管供血区神经功能缺损体征。意识障碍常不深，大面积梗塞可导致昏迷。CT正常或见脑实质内低密度影脑栓塞：常发生在年轻患者，有栓子来源。急骤起病，突发昏迷，伴偏瘫等局灶神经功能缺损体征。CT正常或见脑实质内低密度影。CSF常正常,疾病诊断要点,脑膜炎：除发热等全身中毒症状外，尚有剧烈头痛、呕吐等颅高压征，以及项强与脑膜刺激征。CSF常规、细胞分类及生化异常乙型脑炎：秋季多见，有发热，意识障碍、头痛、呕吐、抽搐，脑膜刺激征与局灶定位体征。CSF压力升高，细胞增多，蛋白升高,疾病诊断要点,单纯疱疹病病毒性脑炎：常有发热、上呼吸道感染等前驱症状，随后出现头痛，精神症状，抽搐与局灶体征。CSF正常或压力升高，细胞与蛋白增多。脑电图呈弥漫性慢波，或一侧局灶性慢活动，阵发性尖波、棘波或复合波。MRI见额颞叶长T1、长T2信号,疾病诊断要点,脑寄生虫：包括脑囊虫、脑血吸虫、脑型肺吸虫。其临床表现多种多样，可表现为脑膜炎、癫痫、脑炎、颅高压或精神异常。临床诊断依据接触史、CT或MRI的典型表现及CSF中寄生虫抗体阳性。脑型疟疾有疟疾症状，周围血象或骨髓涂片可见疟原虫,疾病诊断要点,颅内肿瘤：病程呈进行性发展，有头痛、全身或局灶性抽搐、瘫痪、感觉障碍以及言语障碍等。CT和/或MRI可显示病灶。CSF压力增高，蛋白增高癫痫：发作性意识丧失，伴大小便失禁、舌咬伤，发作后一段时间可自行清醒。脑电图多有尖波、棘波或发作性异常,疾病诊断要点,肺性脑病：是慢性肺部病变的晚期并发症，常有不同程度的肺部威染。主要表现：意识障碍：程度与动脉血二氧化碳潴留程度一致精神障碍：病人兴奋、躁动、胡言乱语，幻觉颅内压增高征运动系统症状：抽搐及震颤，抽搐多见于眼及面部肌群，其程度也与二氧化碳潴留程度呈正比。病人也可有扑翼样震颤及癫痫发作。少数病例有偏瘫或锥体束征,疾病诊断要点,尿毒症性昏迷：多有肾病史，昏迷前有精神不振、乏力、眩晕、头痛、表情淡漠、视力障碍等。实验室检查可见Hb25mg/dl，Cr2.0mg/dl，尿蛋白高，尿比重7.3,疾病诊断要点,急性一氧化碳中毒：病人有一氧化碳接触史，突发昏迷应怀疑为一氧化碳中毒，若发现病人皮肤、粘膜呈樱桃色和/或碳氧血红蛋白测定阳性（取患者血1-2滴，加蒸馏水3-4ml稀释后加氢氧化钠溶液1-2滴，混匀，若血液仍保持淡红色不变为碳氧血红蛋白阳性，若血液呈绿色，则为阴性）可确诊,疾病诊断要点,肝性昏迷：肝性昏迷有急性和慢性两种。急性见于暴发型病毒性肝炎，昏迷前