规范化的肠外营养支持幻灯片课件

肠外肠内营养支持,1、定义： 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促进康复。2、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、 微营养素：维生素、微量元素； 水、电解质,第一个关于现代肠外营养的动物试验,口服食物(Oral food)静脉营养(PN)Dudrick，Wilmore ，et alSurg Forum 1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore),Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4,第一个接受肠外营养支持的患儿First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄,营养支持目的变迁,过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）,现今营养支持的目的,补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座,2000年 - 临床应用量迅速增 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*,*IMS数据库资料（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,国内外科液体治疗现状（天津，普外科）,陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256259,西京医院调查:腹部中等手术(胃切除、胆囊等)，大多接受了规范或非规范的PN（175/233 ）,现 状 （西安，普外科）,75,北京天津（2007，外科术后禁食3天以上患者600例）,85.2% 接受营养支持，PN/EN: 28/1；BMI18.5 549例，接受营养支持共有470例（85.6%）；BMI18.5 39例，给予规范的PN有27例（69.2）。,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11,“破冰” 循证研究：1991, RCT对象： 腹部和普胸手术患者Study Group: TPN; Control:5% GNS,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,美国胃肠病学会系统评价( AGA),所检索论文的时间跨度长达25年（19741999）文献齐全：109个 RCTTPN 对比 5% GNS,AGA: Am J Clin Nutr, 2001,主要结果：PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率PN （无 Gln）并不缩短住院时间,当前证据得到的结论,PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等） 无营养不良(营养不足)的患者 接受TPN无益!,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,营养风险筛查（ Nutrition Risk Screening , NRS2002）是营养支持的依据！,依据来源于营养筛查工具,BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI) 1991主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区。2000营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,得分由三部分构成： （1）营养状况(体重或营养摄入变化)得分 （2）疾病（包括手术）严重程度得分 （3）年龄调整得分（大于70岁加1分）BMI18.5 记录3分（营养不足）NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查，评分3分 有营养风险,Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336,营养风险筛查（NRS2002）,根据128个 RCT 制定的NRS有关适应证即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,2004中国引入营养风险筛查理念 (Nutrition Risk Screening) 3 有营养风险，有营养支持适应证当NRS 3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益,Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With authors permission),顺应性,CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养风险筛查（NRS）,CSPEN营养风险筛查中期结果,营养不足(BMI18.5),营养风险(NRS评分3),蒋朱明等。中国11个城市大医院6个临床专科5 303例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营养杂志，2006，14（4）：263,CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养支持应用实况（15, 098例）,内外系统六个科总的营养风险发生率 35.6% 普外患者营养不良（不足）发生率 10.1%消化内科患者营养不良（不足）发生率 12.4%,蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州）， 蔡威（上海）， 张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津）， 陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐）， 闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京） ， 王艳（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract）,循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT）超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床；肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐对住院患者进行 NRS2002 评价3分，结合临床，制定营养支持计划8mmol/L）； 利用限度5mg/kg/min；CO2生成过多，影响呼吸；果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。,果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒,朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7,脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸,2001年美国胃肠病学会（AGA）对肠外营养进行了系统评价；总结了41个RCT研究；对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN；对象是围手术期的患者；结果：使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症,Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121: 970-1001,脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸,2005,Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipid,Soy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish,1961,First industrially availablelipid emulsion: Intralipid,100% soybean oil,1984,Launch of Lipofundin MCT,Physic. MixtureMCT/LCT,1996,Launch of ClinOleic,80% olive oil20% soybean oil,2000,Launch of Structolipid,Struct. TG,1998,Launch of Omegaven,Fish suppl.,长链脂肪乳（ omega-6，来源于大豆油、红花油）,临床应用超过40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量较高影响免疫功能代谢过程需要肉毒碱的参与,16-18 Carbon,中长链脂肪乳,水解代谢较快较少干扰胆红素的代谢较少依赖肉毒碱转移以乙酰辅酶 A和酮体两种形式供能，节氮效应刺激胰岛-细胞释放胰岛素免疫抑制作用减轻,8-12 Carbon,蒋朱明等，中华外科杂志，2001，9（39）朱明炜，韦军民等。两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。中华胃肠外科杂志。2002，5（3）：180-182秦环龙，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响。中国实用外科 杂志。1998，12。,橄榄油脂肪乳（omega-9）,MUFA含量较高富含天然Vit E减少脂质过氧化和炎症反应有益于长期家庭PN改善危重患者结局指标,20大豆油Soybean oil,80橄榄油Olive Oil,Antebi H et al. Nutr Clin Metabol 1996; 10:41-43SDe Lorenzo G et al Br J Nutr 2005; 94: 221Morlion B et al, 2000Thomas-Gibson S et al; Clin Nutr 2004; 23: 697,氨基酸（amino acid, AA）,氨基酸是合成蛋白的氮源；平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于40高支链氨基酸：3640（亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸）谷氨酰胺：体内一切快速增长细胞的能量来源 （肠粘膜细胞、免疫细胞）,重视微营养素的提供,联合营养支持符合个体化治疗原则,EN主要优势：肝脏功能 肠粘膜屏障功能EN实施存在一定困难：需管饲文献：25-30的能量需求由EN提供，可满足对肠屏障功能的要求PN联合EN成为临床营养的方向,Whipple术后109例：PN+EN对比PN结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸,ALT,P0.05,AST,P,0.05,TBIL,DBIL,P0.05,P0.05,Whipple术后109例：PN+EN对比PN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,P0.05,感染并发症,总并发症,P0.05,“全合一” 肠外营养推荐模式,葡萄糖,氨基酸,电解质 (钠、钾、钙*、镁*)；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂等,充分混合,脂肪乳剂,PN混合液,脂溶性维生素,“全合一”（ALL IN ONE）,单瓶输注的弊病,营养素利用率低容易出现代谢并发症增加感染机会,血管刺激和静脉炎护理工作量大患者依从性,单瓶输注导致的代谢问题,高血糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素拮抗疾病影响低血糖,脂肪超载 发热、胃肠粘膜损伤、微循环淤滞、血小板聚集、溶血等，严重者可致脂肪栓塞,氨基酸浪费 进入三羧酸循环为机体供能,“全合一”营养液的优点,符合生理需求，有利于机体合成蛋白质；降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症；有益于维护肝功能；降低血糖浓度，有利于血糖控制和减少感染并发症；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少气栓发生；减轻护理工作量,PN营养液分类：医院配置和即用型,AIO (All In One)的历史,1970年-1971年,AIO前动物实验,法国人Solassol首次报道AIO用于患者,1972年,医院开始进行AIO配制,工业化三腔袋,中国上市,1988年,1990年,2004年,硬件：层流房间、层流台 定期维护设备 空气细菌培养 软件：经培训的专业人员 无菌操作、规范配置 (顺序和技术),“AIO”医院配置,危重症患者的选择！,肠外营养混合液潜在的危险,配置过程形成的微粒脂肪乳的失稳定状态；钙离子结晶形成；维生素的光降解作用胰岛素的吸附作用,胰岛素的吸附作用,将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%高血糖：胰岛素相对不足低血糖：胰岛素相对过多 （营养液输注快结束时）措施：严密观察、胰岛素泵,徐小薇.等.中国药学杂志，2004，3（39）：205,肠外营养混合液 ( Total Nutrient Admixture,TNA) 的配制顺序,1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,即用型PN（多腔袋）混