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白水县医院住院患者病情评估表科别: 床号: 住院号:姓名: 性别: 年龄: 职业: 民族: 入院时间:入院诊断:一般资料入院方式:步行 轮椅 平车 抬入 背入 第 次入院病史采集与体检:主管医师 值班医师 进修医师 实习医师联络人: 联系电话: 与患者的关系: 家属态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾经济状况:好 一般 差 无能力 五保户 特困户 三无基本情况评估简要病情:过敏药物和食物:无 有手术外伤史:无 有个人特殊嗜好:无 有家族遗传及传染病史:无 有大小便:正常 异常意识状态:清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 其他自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他体格检查:T P R Bp 体重: 阳性体征:无 有重要的辅助检查:无 有特殊的阴性体征:无 有风险因素评估心脑血管:无 有呼吸系统:无 有消化系统:无 有神经系统:无 有其他系统:无 有其他不良后果及预后:患者及家属注意事项:评估等级:一般 病重 病危 处置结果:收住 转院护理等级:特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估时间: 患者或家属(委托人)签名: 评估医师签名: 主治医师签名: 科主任签名:白水县医院住院患者再次病情评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否 是原因:患者目前情况:意识状态: 清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力: 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查:T P R BP 体重:阳性体征:无 有:重要的辅助检查:无 有:特殊的阴性体征:无 有观察病情:及时 不及时 原因:危急值处理:及时 不及时 原因:调整治疗方案:正确 不正确 理由:上级医师查看病人:及时 不及时 原因执行医嘱:及时 不及时 原因:输血:及时 不及时 原因:医务人员之间对病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时原因:病情危重或发生变化,医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因:会诊:否 是 会诊科室(院内、院外)转科:否 是 转科 转院评估等级:一般 病重 病危 护理等
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