如何应用和评价POP-Q评估体系PPT演示课件

.,如何应用和评价POP-Q评估体系,.,POP-Q评估系统的起源 （pelvic organ prolapse quantitive examination）,POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年 美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology） 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility），1995年被国际尿控协会（International Continence Society, ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。2004年国内人民卫生出版社出版的妇产科学第六版已将POP-Q编入教材。,.,1POP-Q分类法的内容,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），这6点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时记录阴道全长（total vaginal length，tvl），同时记录生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、同时记录会阴体（Perineal body，pb）长度。各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2。,.,表1 POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,.,图1 POP-Q评估指示点及范围,.,表2 POP-Q分度标准,.,表3. 记录POP-Q的九格表,.,图2. 九格表表示盆腔器官位于正常位置 及完全脱垂时的各项数据,.,2 POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图3：,阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。,Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,.,2 POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右图4：,阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6）,Bump RC, et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,.,3. 应用POP-Q的注意事项,美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提 是使患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium prolapse）最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况： 屏气时脱垂物变紧张； 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重； 检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨 出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚 观察膨出的情况； 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。,.,3. 应用POP-Q的注意事项,Bump认为记录POP-Q结果的同时，要特别记录以下内容：病人的体位（截石位、平卧位、站立位）；使脱垂达最大程度的方法（Valsalva动作、咳嗽）；测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型；膀胱、直肠的充盈程度（如果膀胱空虚，是导尿还是自然排尿所致）；测量方法的性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）；测量方法的可靠性（reliability）。,.,.,3. 应用POP-Q的注意事项,Bump认为以下情况可能对POP-Q分度影响不大，但由于对手术仍有指导意义，故属于POP-Q的附加检查技术（ancillary physical examination techniques），它包括： 屏气行直肠阴道检查，以鉴别重度直肠疝（rectocele）和小肠疝（enterocele）； 直肠阴道隔指诊(digital rectal-vaginal examination)鉴别小肠疝是属 于牵引疝（traction enterocele）抑或压迫疝（traction enterocele），前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginal cuff)牵拉直肠子宫 陷凹所致，后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝； 棉签实验测试尿道活动度； 测量会阴膨出（perineal descent）； 记录生殖裂孔、膨出物的直径； 测量阴道容量； 描述直肠脱垂的程度； 其它的确定缺陷类型的检查，如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴 道旁缺陷（paravaginal defect）；必要时可辅助内镜、直肠排粪造影 （photography）、影像学（MRI或B超）检查。,.,.,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,POP-Q基于现代解剖学整体与特异的观点，对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点，盆腔手术的观念和术式发生革命性的变化，提出盆底支持组织功能缺陷（pelvic floor dysfunction，PFD）的概念；近年来国外已提倘用以独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术（site-specific repair）代替传统宏观修补术（global repair），以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术（reconstructive surgeon）代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术（palliative surgeon）。POP-Q为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。,.,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。腔室理论是代表，它的特点如下：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室（compartment），前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。,.,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为 DeLancey三个水平，即：第一水平，顶端支持，由骶韧带子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。,.,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第DeLancey二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation）后可发生阴道前壁膨出。以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，,.,4国外对POP-Q的评价 4.2 比Baden-Walker halfway客观、细致,经论证与半程（halfway）法相比有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility）已被国际尿控协会（International Continence Society, ICS）、美国泌尿妇科协会(American Urogynecologiy Society,AUGS)和妇科医师协会(the Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。,.,4国外对POP-Q的评价 4.3 POP-Q表达繁琐，不利于学习和推广应用,虽然 POP-Q在1995年被ICS，1996年被AUGS认可并接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已10余年，是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系，但POP-Q的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查了POP-Q在ICS和AUGS会员专家中应用情况。临床中使用POP-Q的ICS和AUGS会员专家中临床中常用POP-Q仅40.2%；临床中从不使用POP-Q在33.5% ；研究中常用POP-Q的会员专家只占67.9%。,.,4国外对POP-Q的评价 4.3 POP-Q表达繁琐，不利于学习和推广应用,临床中不使用POP-Q的原因有：POP-Q太复杂（占17.9%），太费时间（占24.2%），同事们也不用（占20%），习惯了使用其它评估系统（占15.8%）,其它原因（占10.2%）。其它原因包括：POP-Q未评估阴道旁缺陷，与临床症状相关性差，在临床治疗中指导作用有限，难学难教，检查工具昂贵不易购置等等。调查者认为，POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域，在普通临床医师中的应用情况并未普及，POP-Q设计复杂难学是主要的原因，期待加以简化。,.,4国外对POP-Q的评价 4.3 POP-Q表达繁琐，不利于学习和推广应用,POP的临床评估和应用有待规范和统一。各种非规范的POP评估系统包括建立在狭隘经验上的系统在不同地域均有局部应用， 从1999年2002年泌尿外科和妇产科杂志报道的盆腔脱垂系统应用情况进行统计，结果表明POP-Q最常用，占22.6%；BadenWalker的半程（halfway）系统次之，占19.8%；妇产科应用POP-Q较泌尿外科更常见；特别指明有54.8%文献未指明具体分度系统或应用了不规范的系统。,.,4国外对POP-Q的评价4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷,阴道旁缺陷（paravaginal defect）、阴道穹窿缺陷（apical defect）、会阴体脱垂(perineal body prolapse)常被忽略。临床已证实，阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术（urethropexy）校正效果是很不好的，30%因术后复发接受第二次手术。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下四个部位发生缺陷，即：,.,4国外对POP-Q的评价4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷,侧向缺陷：缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处，即阴道旁缺陷（paravaginal defect）；中央缺陷：缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方；横向缺陷：缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处，或在子宫全切术后的阴道残端处；远侧缺陷：缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者，阴道旁缺陷占7980，但在临床上常被忽略或未被充分评价。,.,4国外对POP-Q的评价4.5 年龄对POP-Q分度准确性的影响,Bland通过对绝经后1年妇女的随访发现，Ba、C、D 位置均下降、tvl 缩短。但POP-Q对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确，因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相。提示POP-Q所应用的参考点可能受年龄影响而改变，并非固定不变正常值。,.,4国外对POP-Q的评价4.6 评估方法对评估结果准确性的影响,由于POP-Q没有统一具体操作细节的描述，如检查时取站立位（standing position）还是仰卧截石位（supine lithotomy position） 、用与不用窥阴器和窥阴器的类型（type of vaginal specula）、膀胱充盈与否（fulness of bladder）、直肠内容物（content of rectum）存在与否等等，均会对评估结果有一定的影响。POP-Q分度结果与评估检查方法有一定关系，Barber等曾报道POP-Q分度与截石位有很好相关性，但取站立位者POP-Q分度增高。Visco等研究了不同检查方法对POP-Q分度的影响，,.,4国外对POP-Q的评价4.6 评估方法对评估结果准确性的影响,探讨用与不用窥阴器观察对Aa、Ba、C、 D、Bp、Ap六点和阴道全长的影响；静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量的影响；站立与截石位对膨出最高点的影响；用与不用窥阴器观察对作出POP-Q分度的影响。结果发现用与不用窥阴器观察对Aa、Ba、C、 D、Bp、Ap六点无影响，对阴道全长测量有影响但影响很小(0.201.0cm)，而与子宫是否切除有关。,.,4国外对POP-Q的评价4.6 评估方法对评估结果准确性的影响,子宫切除者，用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8.01.5 cm )和（8.31.5 cm ），（P0.05）。子宫未切除者，用与不用窥阴器测量阴道全长无显著差异；静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量的有影响，静息时测量值大（P0.01）；取站立与截石位对膨出最高点的有影响，取站立位膨出最高点位置低（P0.01）。用与不用窥阴器观察所作出的POP-Q分度，符合率79，20，患者因用窥阴器而在POP-Q分度中被记入更高一级。,.,4国外对POP-Q的评价4.6 评估方法对评估结果准确性的影响,由于POP-Q没有明确检查评估的方法，故在评估时应注意上述因素的影响，建议：取站立位测量膨出最高点检查至始至终用同一种方法（或用窥阴器或不用）根据检查目的和需要来决定采用静息或加腹压状态进行检查。,.,4国外对POP-Q的评价4.6 评估方法对评估结果准确性的影响,最近Silva等研究了膀胱充盈和体位对POP-Q分度的影响，将患者分为膀胱排空/站立位组、膀胱充盈/站立位组、膀胱排空/仰卧截石位组、膀胱充盈/仰卧截石位组，对比各组POP-Q分度结果，发现：在控制了体重、孕产次等因素后，组与组间均有显著差异，膀胱排空/站立位组与膀胱充盈/仰卧截石位组差异最大，膀胱排空/站立位可能将POP-Q分度提高I度或II度。作者认为，行POP-Q评估时应取膀胱排空/站立位以最大显示脱垂程度。由于这项研究采用了双盲法设计，循证医学推荐等级为II3。,.,4国外对POP-Q的评价4.7 POP-Q对尿道活动度的评价可能有局限性,子宫脱垂患者常合并压力性尿失禁，POP-Q到底能否反应尿道功能或替代尿失禁的相关检查？Cogan【12】等对POP-Q对尿道活动度的评价能力上作了研究。选择274例病例，术前进行棉签试验(Q-tip test)反映尿道活动度，定义加腹压时倾斜角大于30度为“尿道过度活动”，对应以POP-Q中Aa点位置反映尿道膀胱交界处功能；Ba点反映阴道前壁膨出情况，分析POP-Q和棉签试验之间的相关性。结果是：95的II度和100的III度的膨出伴有尿道过度活动。Aa点位置与棉签试验倾斜角中度相关（P0.001,r=0.47）。既往有手术史者和无手术史者的相关系数分别为r=0.57、r=0.41，但两者无显著差异。Ba点位置与棉签试验倾斜角的相关性差（P0.001,r=0.32）。,.,4国外对POP-Q的评价4.7 POP-Q对尿道活动度的评价可能有局限性,以棉签试验结果为金标准，用Aa点位置诊断尿道过度活动的情况：以3cm为临界点，特异性100，但敏感性仅为28；以2cm为临界点，敏感性91，但特异性仅为44，找不出兼顾敏感性和特异性的临界点值。作者的结论是：脱垂分度越高，发生尿道过度活动的可能性越大，虽然棉签试验结果与POP-Q中 Aa点的位置中度相关，但是仍然不能用Aa点代替棉签试验诊断尿道过度活动。怀疑尿道活动度异常者还要做其它相关检查。,.,4国外对POP-Q的评价4.8 POP-Q不能判断阴道膨出的内容物,POP-Q虽然有较好的重复性和一致性，但亦有局限性描述字母多，繁琐，不利初学者学习；处女膜缘可能由于肛提肌的功能变化而移动位置，阴道形状不是总能反应脱垂情况（如绝经后）对阴道后壁评价不足，例如直肠膨出与肠疝难区分；不同检查方法细节对分度有一定的影响；尿道活动度的评价有局限性。因而POP-Q难以鉴别重度膀胱膨(cystoceke)出与肠疝（enterocele）；直肠膨出(rectocele)与腹膜疝(peritoreocele)。,.,5 国外对POP-Q评估系统的改进,有学者尝试对POP-Q加以简化，并认为简化的POP-Q与POP-Q有很好的相关性，但尚未推广应用，这种简化POP-Q的科学性、重复性、有效性尚有待进一步临床论证。,.,5 国外对POP-Q评估系统的改进5.1 POP-Q的简化评估,修正纽约分类系统（revised New York classification system）是Scotti【15】等在纽约提出的修正分类系统，基本内容是：将前中后三个腔室垂直再分三个区：上、中、下区；各个区分别以坐骨棘、尿道膀胱交界处、处女膜缘为参照点，主观上再分为轻、中、重三度。分类较POP-Q更为细致。同时引入了会阴下降、Q-tip角、外科直径（surgical conjugate）等新概念。,.,5 国外对POP-Q评估系统的改进5.1 POP-Q的简化评估,与原POP-Q评估系统比较优点是不用字母，而用熟悉的解剖名词描述，通俗易学；对POP-Q忽略的阴道侧壁缺陷，尿道活动度进行了评估，测量指标包括了：尿道、宫颈长度和会阴脱垂程度，在阴道全长（tvl）的基础上，提出未脱垂阴道长度（the length of remaining unprolapse vaginal）的概念，后者有利评估性功能，评估更为完备；,.,5 国外对POP-Q评估系统的改进5.1 POP-Q的简化评估,将前中后三个腔室垂直再分三个区：上、中、下区，各个区分别以坐骨棘、尿道膀胱交界处、处女膜缘为参照点，主观上再分为轻、中、重三度。对细微病变更有分辨力。不但对脱垂（prolapse），而且可对膨出（descent）进行评估。坐位与站位均能进行测量；能与POP-Q相互转换。目前尚无文献对该系统的系统评价。其准确性、可重复性有待进一步临床证实。,.,5 国外对POP-Q评估系统的改进5.2影像学对POP-Q评估系统应用的补充,MRI按HMO评价脱垂系统，利用动态增强MRI评分；直肠排粪造影（proctography or defectography）和超声检查，都可看作是POP-Q的改进应用。建立在耻骨中线（midpubic lie,MPL）的基础上，Singh认为MRI的评价系统，与POP-Q有良好的相关性，且更为敏感、细致，见表三。Comiter【17】等提出根据MRI评价脱垂的HMO系统。因其记录了肛提肌裂孔（hiatus of levator）