创伤患者的诊断与处理

创伤患者的诊断处理,2018年5月28日秋扒乡卫生院 林彦飞,一、创伤的概念创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。随着社会进步和科学技术的不断发展，不少疾病已逐步得到有效控制，但创伤却有增无减，已成为继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。所以，创伤越来越受到社会的广泛关注，医务人员更应该引起足够重视。,二、分类1、按致伤因素分类：烧伤、冷伤（冻伤）、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核辐射伤及多种因素所致的复合伤等。2、按受伤部位分类：颅脑损伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、四肢伤和多发伤等。3、按受伤后皮肤完整性分类：,闭合伤-受伤后皮肤保持完整无开放性伤口 如挤压伤、挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 开放伤-受伤后皮肤破损者 如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤等。 开放伤再进一步根据伤道类型分为：,贯通伤-有入口，又有出口 盲管伤-仅有入口，无出口 切线伤-致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤 反跳伤-入口和出口在同一点 4、按伤情轻重分类：轻、中、重伤,三、病理1、局部反应：组织结构破坏或细胞变性坏死、微循环障碍、病原微生物入侵及异物存留等。主要表现为局部炎症反应，病理过程与一般炎症反应相同。2、全身反应：神经内分泌系统变化：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴激活-儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活代谢变化：分解代谢状态-表现为基础代谢率增加，能量消耗增加，糖、脂肪、蛋白质分解加速，糖异生增加，负氮平衡状态；水电解质代谢紊乱-水钠潴留，钾排出增多，钙磷代谢异常。3、组织修复和创伤愈合：组织修复基本过程：局部炎症反应期-细胞增殖分化和肉芽组织生成期-组织塑形阶段创伤愈合类型：一期愈合-多见于损伤轻、范围小、无感染的伤口，特点：组织修复迅速，结构功能修复好。 二期愈合-见于损伤重、范围大、坏死组织多、常伴感染而未经及时、正确处理的伤口。,影响愈合的因素：局部因素-伤口感染、局部血液循环障碍、采取的措施不当等全身因素-营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症。4、创伤并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍等,四、创伤的诊断受伤史：受伤情况、受伤表现及演变过程、伤前情况体格检查：全身情况（四大生命体征、意识、面容、体位姿势等） 根据受伤史或某处突出体征 开放性损伤（仔细观察伤口或创面、注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血形状、外露组织、异物存留及伤道位置等）,辅助检查：实验室检查、穿刺和导管检查、X线、CT、超声等。手术探查：是诊断闭合性创伤的重要方法。但必须严格掌握手术指征。创伤检查的注意事项：发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停必须立即就地抢救。不能为了单纯检查而延误抢救时机。检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查同时进行，勿因检查加重损伤。,既应该重视症状明显的部位，更应该仔细寻找比较隐蔽的损伤。如左下胸部肋骨骨折和脾脏破裂，肋骨骨折胸痛显著，而脾脏破裂早期症状可能被掩盖，但其后果非常严重。切记接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为异常安静的病人多有窒息、深度休克或昏迷已不可能呼唤呻吟。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症治疗的过程中密切观察，争取尽早诊断。,五、创伤的处理（一）急救-目的是挽救生命，为后续治疗争取时间1、复苏-心跳、呼吸骤停患者，就地心肺复苏，心电检测下电除颤，药物除颤，并兼顾脑复苏2、通气-呼吸道阻塞，短时间可使患者死亡。原因：,颌面部、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕吐物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫或气管直接受损。重度颅脑损伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或阻塞气道。吸入性损伤时，候及气道粘膜水肿肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤等呼吸道阻塞处理：-手指掏出-抬起下颌-环甲膜穿刺或切开：防止损伤食管等组织,-气管插管-气管切开3、止血-必须争分夺秒出血判断：出血性质有助于出血的处理动脉出血-鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血-暗红色，持续涌出；毛细血管损伤-多为渗血，鲜红色，伤口缓慢流出止血方法：指压法-应急措施，简便快捷，缺点效果有限，不易持久 加压包扎法-最为常用，包扎后患肢抬高，以利静脉回流,填塞法-用于肌肉、骨端等渗血。止血带法-用于四肢伤大出血，加压包扎无法止血的情况：位置-伤口近心端用物-局部充气式止血带最好，副作用小，紧急情况下也可应用橡皮管、三角巾或绷带代替，但必须在止血带下垫衬垫物。禁用细绳索、电线等细物注意事项-1.不必过紧，能止住血为度；2.每隔1小时放松2-3分钟，松开时伤口处应加压，使用不应超过4小时；3.注意标注上止血带时间；,4.松开止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后放松止血带；5.止血带使用时间过长，远端肢体发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后行截肢术。4、包扎-目的保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、止痛。用物有绷带、三角巾、四头带等5、固定-目的是制动、减轻疼痛、避免骨折断端损伤血管和神经。固定前尽可能牵引伤肢和矫正畸形，固定于夹板或其他支持物上（可就地取材如用木板、竹竿、树枝等）。固定范围一般要包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠，又不可过紧。如果缺乏材料，可行自体固定法（患肢固定于健肢）,6、搬运担架或徒手搬运如遇房倒屋塌所致挤压伤，禁止用拖、拽等方法，应该尽快清理患者周围物体，自体完全暴露后按一般方法转运。脊柱损伤患者禁用背、抬等方法，应该2-3个人，采用平台方法，保持脊柱在同一平面，怀疑有颈椎骨折的患者可应用颈托固定，应有专人拖住头部，并适当牵引，众人一块用力把患者平抬到担架上，避免脊髓损伤。,（二）进一步救治 伤员经现场急救被送到救治机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治。有时也需在现场或救护车上对伤员的伤情作出判断。1.判断伤情-目的是把需作紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开。分3类：第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、,窒息、开放性或张力性气胸。需紧急手术。第二类：生命体征尚平稳的伤员，如果不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1-2小时，争取作好交叉配血及必要的检查，同时作好手术准备。第三类：潜在性创伤，性质不明确，有可能需要手术治疗，应密切观察，作进一步检查。2.呼吸支持-维持呼吸通畅，必要时气管插管或气管切开。提供有效的氧供。,张力性气胸-穿刺排气或闭式引流开放性气胸-封闭伤口后行闭式引流多根肋骨骨折引起反常呼吸-先用棉垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定3.循环支持- 目的是积极抗休克，恢复有效循环血容量。对休克或循环不稳定的伤员应建立一条以上静脉输液通道，必要时锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，或周围静脉切开插管。,扩容基础上，酌情应用血管活性药物对髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿，禁止经下肢静脉输血或输液，以免伤处出血增加。心搏骤停-胸外心脏按压，药物或电除颤。心包填塞-心包穿刺抽血4.镇静止痛和心理治疗不影响疾病观察情况下用药物止痛、镇静。5.防治感染-遵循无菌术原则，使用抗菌药物。开放性伤口应用破伤风抗毒素针。,6.密切观察-生命体征监测，发现异常，及时处理7.支持治疗-维持水电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，营养治疗。,（3）闭合性创伤的处理浅表软组织挫伤-物理疗法，早期冷敷，12小时后热敷或红外线治疗，或包扎制动闭合性骨折或脱位-先复位，再固定头、颈部、胸部、腹部闭合性创伤，有可能造成深部组织器官损伤，甚至危及生命，必须仔细检查以免漏诊。,（3）开放性创伤的处理擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤可以非手术处理，其他的开放性伤口需手术处理。浅表的小刺伤-多有木刺、庄稼刺条、缝针刺伤引起，可能引起感染（如指头炎），甚至异物存留，不可忽视，直接压迫3-5分钟即可止血，后应用碘伏原液涂擦，无菌敷料包扎，保持局部干燥1-2天，换药。伤口内有异物存留，应设法拔出，然后消毒包扎。,浅部切割伤-多有刀刃、玻璃碎片、铁片等损失造成。一般的皮肤、皮下组织伤口（直径1cm左右，创缘整齐），先用等渗盐水清理，后用碘伏消毒外周皮肤，蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂抹碘伏，外加敷料包扎。定期换药。,一般伤口处理开放性伤口常有污染，应行清创术，目的变污染伤口为清洁伤口，为组织愈合创造条件，6-8小时内清创，头面部时间可适当延长。争取达一期愈合。步骤：1.无菌敷料覆盖伤口，无菌刷和肥皂液清洗伤口周围皮肤2.去除伤口敷料后取出明显可见的异物、凝血块、组织碎片，生理盐水反复冲洗。,3.常规消毒铺巾4.沿原伤口切除创缘皮肤1-2mm，必要时扩大伤口，肢体部位应沿纵轴切开，经关节部位切口应作S形切开。5.由浅至深，切除失活组织，清除血肿、凝血块和异物，遇损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖。6.彻底止血，再次用生理盐水反复冲洗伤口，污染重者应用3%过氧化氢溶液冲洗，后应用生理盐水冲洗。7.彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可缝合，缝合不宜过紧、过密。术后包扎，必要时固定。,伤口污染较重或伤后时间超过8-12小时，尚未发生感染，皮肤缝线暂不结扎，伤口内放置盐水纱条引流，24-48小时后伤口仍无明显感染者，可结扎缝线使创缘对合。如果伤口感染，则取下缝线按感染伤口处理