骨关节炎的手术时机选择

常见并发症的预防及处理,矫形骨科陶玉芳,开封东原康复医院,创伤骨科3病区（脊柱骨盆外科、疼痛科）王兵站,膝、髋骨性关节炎的手术方式及手术时机选择,1,主讲人简介,王兵站医学博士，主任医师。开封东原康复医院院长，创伤骨科三病区主任。河南省医院协会康复管理专业委员会委员，开封市中西医结合风湿病学会副主任委员，开封市骨科学会委员。,2,5/31/2018,1.骨关节炎    骨关节炎的病因、病理、影像学表现2.膝骨关节炎    诊断、严重程度评估    手术方式及适应症3.髋骨关节炎    分型    手术方案选择    股骨头无菌性坏死的分期及手术方案选择,讨 论 内 容,3,5/31/2018,骨关节炎,骨关节炎又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引起的关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关节有膝关节、髋关节、脊柱、手等。根据调查40岁以上中老年人原发性骨关节炎总发病率可达46.3% 1 。,4,5/31/2018,骨关节炎,病因：随年龄的老化发生关节软骨退行性变继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素,病理：软骨失去滑液，干燥、粗糙软骨下骨质改变：骨赘、软骨下囊性变关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片影响，继发滑膜炎关节周围软组织纤维化,5,X线平片:最常用和最有效方法CT和关节造影:较少用于关节炎的诊断同位素检查：主要用于评价关节炎在不同关节内的分布超声：极少用于关节异常的评价，偶尔帮助鉴别类腘窝肿物MR及MR关节造影:在关节疾病影像评价中有重要价值，显示类风湿性关节炎类风湿结节和滑膜异常最好的方法,骨关节炎常用影像学检查,6,骨关节炎：关节软骨变薄，关节间隙变窄软骨下硬化、骨赘与囊肿形成一般没有骨质疏松炎症性关节炎-如类风湿性关节炎弥漫性改变关节间隙多部位狭窄边缘或中心性侵蚀关节周围骨质疏松与关节周围软组织肿胀软骨下硬化极少或没有,膝关节炎后影像学表现,7,5/31/2018,膝骨关节炎,不是有关节软骨磨损和关节周围骨质增生就能诊断膝关节骨性关节炎。,8,膝骨关节炎软骨磨损等原因导致下肢力线改变,双膝骨性关节炎，双下肢力线明显改变。,单侧膝关节置换后手术侧下肢力线基本恢复正常,9,Kellgren-Lawrance(K-L)X线分级标准2,0级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化 改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改 变极为明显，关节肥大及明显畸形。,10,膝骨性关节炎严重性指数(ISOA)3,疼痛不适、步行能力和日常生活受累程度3 个部分进行评分,正常为0 分,最重8 分。总分14 为轻度,57 为中度,810 为重度,1113 为很严重, 14 为极严重。,11,KSS评分：1989年由美国膝关节协会(the American knee society)对膝关节骨性关节炎严重程度评分,12,膝骨关节炎常用手术方式,关节镜手术：  关节清理术、 游离体摘除、半月板切除、滑膜切除截骨术：  胫骨截骨、腓骨截骨股骨、髁上截骨,膝关节置换：三间室膝关节置换（TKA）、单髁膝关节置换（ UKA ）、 髌骨表面置换,13,膝关节镜下清理、冲洗术,常用方式：关节清理术、游离体摘除术、半月板切除术、镜下滑膜切除等姑息性手术优点：创伤小，恢复快 适宜人群：较年轻患者或者关节病早期患者缺点：部分人群远期效果不佳,14,截骨术,包括胫骨上端高位截骨、腓骨高位截骨、股骨髁上截骨。截骨术作用：改善下肢力线，使胫股关节保持57外翻，使膝关节负荷由损坏的关节间隙腔移到比较正常的关节间隙腔。适宜人群：相对应侧的关节腔隙基本正常，膝关节稳定，且有接近正常关节的活动度的患者。,15,胫骨上端高位截骨术、腓骨高位截骨术,适宜人群：膝关节骨关节炎，因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活，且非手术治疗无效。骨关节炎在X线片上显示以内髁病变为主，而且内翻畸形范围不应超过5。手术后病人能够使用拐杖，术后有足够的肌力进行康复锻炼。膝关节屈伸活动范围>90，挛缩屈曲畸形不超过10。患侧血管正常，没有严重的动脉缺血或大静脉曲张。,16,胫骨上端高位截骨术、腓骨高位截骨术,不适宜因素：年龄大于65岁者 考虑性膝关节置换膝关节外翻 效果不佳、可能加快关节退变 股骨髁上截骨、关节置换膝关节韧带不稳定，有前后或者侧方异常活动 关节不稳，加快关节退变,17,三间室膝关节置换（TKA）,手术目的：解除严重关节炎引起的疼痛手术前提：排除引起下肢级膝关节疼痛的其他原因，比如源于脊柱疾病的放射痛、同侧髋关节引起的牵涉痛、周围血管病、半月板病变等。,因为假体寿命等原因的影响，适用于：年龄较大，活动较少患者多关节受累导致功能障碍的年轻患者(类风湿性关节炎、股骨坏死并髁软骨下股塌陷等)软骨钙化等原因导致的关节软骨间隙消失患者关节畸形严重，影响关节功能及远期关节置换效果患者,18,绝对禁忌症：最近或既往有过膝关节化脓性感染、其他部位存在未治愈感染、继发于肌无力的反屈畸形、无疼痛、功能良好的融合膝、伸膝装置不完整或者严重膝关节功能不全,三间室膝关节置换（TKA）,相对禁忌症：任何可能对手术预后产生不良影响的情况，如不能耐受麻醉、康复不能达到术后疗效、静脉瘀滞反复发生蜂窝组织炎、膝关节附近骨髓炎病史等。,李某，女，49岁，类风湿性关节炎,19,单髁膝关节置换（ UKA ）,优势：手术创伤小；康复时间短；术后平均活动范围大；保留交叉韧带本体感觉功能；术后患者体验更接近于正常；保留骨质，不增加远期翻修难度。,适宜人群：年龄较大，体型偏瘦，不行UKA就需性TKA的单间室病变患者单间室病变的年轻患者,20,膝关节置换争议,髌骨表面置换是否于三间室膝关节置换(TKA)同时进行存在争议同时进行双膝关节置换还是分期进行两侧膝关节置换存在争议单髁膝关节置换（UKA）技术较年轻，术后远期患者生存率是否能接近TKA效果存在争议,21,根据上述标准结合患者症状，选择保守治疗或者合适的手术方式。,右侧是我院为(K-L)分级IV级，ISOA分级极严重，KSS评分52分患者进行的双侧膝关节分期置换术后下肢全长X线正位片。,膝关节置换,22,髋骨关节炎,原发性：发病原因不明，无遗传缺陷，无权属代谢级内分泌异常，髋关节无创伤、感染、先天性畸形等病史，多见于50岁以上肥胖型患者。多关节受累，发展慢，预后较好，白种人较多，有色人种较少。继发性：发病前髋关节有某些病变存在，如髋部骨折、脱位；髋臼先天发育不良、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿性关节炎等。病程进展快，发病年龄轻，预后较差。后期两种疾病的临床表现、病理表现基本相同。早期区分不同类型对治疗方案选择及预后有重要意义。,23,髋骨关节炎手术方式,保留髋关节手术：髋臼骨赘切除术、髋臼囊性变手术治疗：实用价值小，现多已不用。股骨近端截骨术:改变下肢生物力线，适合髋骨性关节炎早期，且股骨头保留有软骨、无塌陷，髋关节有接近正常的活动范围。髋关节松解术：改变关节退行性变过程，增宽关节间隙，部分愈合囊性变。,24,髋骨关节炎手术方式,关节成形术：髋关节固定术：适应于病变限于一侧关节、关节面破坏严重、疼痛严重、病人愿意接受术后髋关节强直状态。对于不能行髋关节置换的补救手术。,髋关节置换：几乎适用于所有髋关节疾病引起的慢性不适合显著功能障碍患者。但是并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式。,25,股骨头缺血性坏死,不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终后果，是临床上最常见的引起髋关节骨性关节的疾病。常见病因有外伤累计髋关节、长期饮酒、长期服用或使用糖皮质激素等。,张，男，38岁，长期饮酒10余年，每日150ml左右双侧股骨头无菌性坏死。,26,股骨头缺血性坏死ARCO分期,国际骨循环研究会(theAssociationResearchCirculationOsseuse，ARCO 1992年修订)  0期：骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他所有检查均正常。 期：骨扫描阳性或MRI阳性或二者均呈阳性，依赖股骨头累及的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。   A：股骨头受累15。 B：股骨头受累1530。 C：股骨头受累30。期：X线片异常(股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质稀疏)，在X线片及CT片上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变，依赖股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。   A：股骨头受累15。B：股骨头受累30。C：股骨头受累30。期：新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧，中央及外侧。   A：新月征，新月征15或股骨头塌陷2mm。   B：新月征1530或股骨头塌陷24mm。   C：新月征30或股骨头塌陷4mm。期：放射线示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。内股骨头受累范围以MRI确定，股骨头塌陷依赖正、侧位X线片，新月征百分比是指新月征长度对股骨头关节面的长度比。,27,股骨头缺血性坏死手术方式选择,股骨头髓芯钻孔减压术：股骨头坏死早期，0、I、 期股骨头无塌陷粗通道减压植骨术： 、 期股骨头无塌陷或轻度塌陷，坏死范围较大。全髋关节置换：股骨头坏死期，关节塌陷，关节软骨磨损、消失，骨性关节炎形成。自体骨髓干细胞移植术：各期均可进行，但疗效依个人体质不确定。,张某，男，38岁，ARCO分期左侧期，右侧期，行左侧全髋关节置换术，右侧股骨头髓芯钻孔减压术。,28,1薛庆云，王坤正等中国40岁以上人群原发性骨关节炎患病状况调查J中华骨科杂志，2015，35 (12)： 1206-12112 Lawrence J S. Rheumatism in population. London:  Wiliam Heinemann Med.Books L TD ,1997. 153.3 Lequesne M. Indice of severity and disease activity for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum ,1991 ,20