2017年8月业务学习泌尿系损伤

泌尿系损伤,2017年08月泌尿外科业务学习,1,学习目标,掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、膀胱损伤的常见病因掌握肾脏、尿道损伤的主要临床表现掌握肾脏损伤的基本诊疗原则,2,泌尿男性生殖系损伤概论,泌尿男性生殖系损伤的发生频率: 男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系战时以肾损伤最为常见,3,泌尿男性生殖系损伤的特点: 解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏,4,5,肾损伤,欧阳锋侧身避过他锋锐凌厉的掌风，抢到了他右侧，斗然间迎面一棒刺来，棒身晃动，似是刺向上盘，却又似向下三路缠打，一时竟尔难以断定。他心中一凛，左手向上挥格，同时右足横扫，不论对方如何变招，都可拆开。岂知黄蓉手中竹棒抖动，竟是疾打中盘腰眼。 第21回千钧巨岩岂知那公子右臂忽地穿出，将郭靖双臂掠在外门，左掌蓬蓬两拳，击在他腰眼之中。郭靖忙弯腰缩身，发掌也向那公子腰里打到。 第7回 比武招亲 【标准定位】在腰部，位于第四腰椎棘突下，旁开约3.5寸凹陷中。,6,位置:前面-后腹膜和腹腔脏器后面-腰大肌, 腰方肌和胸廓外侧-10-12肋骨内侧-脊柱肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)肾血流量丰富, 占心排除量的1/4,7,病因,闭合性损伤： 引起80的肾损伤。开放性损伤： 常有合并伤。医源性损伤： 肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。,8,9,肾脏损伤的主要病理生理改变是什么？出血尿外渗,10,临床表现,出血休克、血尿、腰腹部肿块尿外渗疼痛、发热,11,临床表现,休克：失血性、创伤性休克。血尿：肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正比。疼痛：腰腹部肿块发热,12,影像学检查,B超检查：简单、方便。CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。,13,14,肾包膜下血肿,15,16,17,诊断,病史：腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。体格检查：有休克、腹部肿块。尿常规：血尿。影象学检查,18,治疗,紧急治疗：首先处理危及生命的合并伤、抗休克治疗。保守治疗。手术治疗。,19,保守治疗,绝对卧床休息24周。密切观察生命体征、腹部肿块、血尿颜色、血色素。补充血容量、热量、水电解质。抗生素。止血药、止痛剂。,20,手术治疗指征,开放性损伤；闭合性损伤 出现以下情况：活动性出血；肾血管损伤；严重肾裂伤；多发性肾裂伤；有尿外渗；有合并伤。,21,保守治疗时出现：1.抗休克后未见好转2.血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降3.腰腹部增大，局部症状明显4.疑有腹腔内脏器损伤应立即手术探查,22,肾修补、下极切除术,23,第二节 输尿管损伤,24,病因,开放性手术损伤： 妇科手术、腹部外科手术时误伤。腔内器械损伤： 输尿管镜检查及碎石时损伤。外伤：少见。,25,病理,挫伤、粘膜撕脱： 输尿管狭窄。穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死： 尿外渗。钳夹、结扎： 梗阻。,26,临床表现,血尿：输尿管完全断离或结扎可无血尿。尿外渗：引起疼痛、包块。尿瘘梗阻症状：腰痛，发热。孤立肾或双侧输尿管经扎，可发生无尿。,27,诊 断,术后无尿：肾功能正常，术后突然 无尿。IVU：显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。RPG：显示输尿管损伤的部位。CT和B超：显示尿外渗用输尿管梗阻 和狭窄引的积水。,28,29,30,治 疗,钳夹伤或小穿孔：双J管内引流或肾穿刺造瘘。输尿管被误扎： 切断后再吻合，置内引流。,31,输尿管断离、部分缺损者：,上段输尿管： 尽量无张力对端吻合，必要时游离肾脏下移，或行自体肾移植术。中下段输尿管： 行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣输尿管下段成形术或自体肾移植术。,32,晚期并发症的处理,输尿管狭窄： 扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭窄段剖开置管术。尿瘘： 应在伤后3个月行修复术。必要时行患侧肾切除术。暂时不能处理者，先行肾造瘘术。,33,第三节 膀胱损伤,34,病 因,开放性损伤： 常有合并伤。闭合性损伤： 多在膀胱充满时下腹部受高压或骨折片刺伤。医源性损伤： 膀胱镜检查及治疗，下腹部手术，妇科手术，产科损伤。,35,病 理,挫伤： 膀胱壁完整，无尿渗。膀胱破裂： 1、腹膜外型：多在膀胱空虚时膀胱前壁损伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、腹膜后。(骨折) 2、腹膜内型：多在膀胱充满时受压引起膀胱后壁或顶部破裂。引起腹膜炎。 自发性破裂(结核),36,膀胱破裂尿外渗,腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。,37,诊 断,病史和体检：腹痛：腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。血尿、排尿困难和休克：尿瘘：开放性损伤伤口与膀胱相通者。,38,导尿试验： 液体进出量差异较大时提示有膀胱破裂。 膀胱造影： 有尿外渗。,39,治 疗,膀胱挫伤： 导尿管引流或耻骨上造瘘。膀胱破裂： 尽早手术修补。 手术原则：尿流改道、闭合裂口、 充分引流。,40,第四节 尿道损伤,41,男性尿道解剖,42,男性前尿道损伤,43,病 因,尿道骑跨伤： 前尿道损伤最常见的原因，损伤尿道球部。医源性损伤： 尿道扩张、导尿等。开放性损伤： 狗咬伤，锐器伤，火器伤等。,44,病 理,尿道挫伤；尿道部分断裂；尿道完全断裂。,45,临床表现,排尿症状： 尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排 尿困难。疼痛 受伤部位疼痛，放射痛，排尿时 加重。,46,下腹肌紧张耻骨上浊音(血肿)会阴血肿肛门血肿(提肛肌撕裂),47,尿外渗,球部断裂： 沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀。阴茎部断裂： 如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断裂相同。,48,前尿道损伤尿外渗示意图,49,诊 断,病史、症状与体检： 骑跨伤或尿道操作史； 尿道出血，疼痛、排尿困难； 局部有血肿及尿外渗。诊断性导尿： 在受伤处受阻。尿道造影,50,51,治 疗,急救：压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。尿道挫伤及轻度裂伤： 药物治疗和/或导尿管引流710天。尿道部分断裂： 导尿成功，留置1-2周；导尿失败，行尿道修补术尿道完全断裂： 经会阴尿道修补或断端吻合术,52,治 疗,经会阴尿道修补、吻合 恢复尿道连续性； 清除血肿； 充分引流尿外渗。,53,主要并发症尿道狭窄 尿道内切开术，定期行尿道扩张术或尿道吻合术。,54,男性后尿道损伤,骨盆骨折合并后尿道损伤发生率1.625%（M9.9%）骨盆骨折类型：稳定性：3处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。不稳定性：4处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折,55,四支骨折 Malgaigne 骨折,56,后尿道损伤机制,尿生殖膈是由位于盆底的肌肉和筋膜组成，膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折后发生移位，尿生殖膈同时移位，产生剪切样暴力，造成尿道损伤。 膜部尿道为易断裂部位,57,尿道球部、膜部交界,58,临床表现,休克 骨盆骨折致伤暴力较重，出 血多容易造成出血性休克。疼痛 下腹部压痛，肌紧张。排尿困难，尿潴留，尿道口流血等血肿和尿外渗,59,后尿道损伤尿外渗示意图,60,诊断,外伤史及临床表现： 受伤后不能排尿，尿道流血 ，尿道出血与伤情不一定成正比例；合并骨盆骨折： 骨盆挤压、分离试验阳性，提示不稳定骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提示骨盆环移位。X-RAY确诊。,61,直肠指诊：前列腺浮于高位。,62,逆行尿道造影：显示断裂及外渗部位。,63,治疗原则,全身治疗： 防治休克 防治感染 治疗合并伤,局部治疗：