胃轻瘫的诊断及营养治疗

胃轻瘫的诊断及营养治疗,2017-01-12赵英培,病历回顾,01,胃轻瘫的定义及病因,02,胃轻瘫的营养治疗,03,病例总结,04,学习内容,01-病历回顾,姓名：宋相英 职业：职工性别： 女 住址：山东省聊城市莘县年龄：81岁 病史陈述者：患者家属婚姻：已婚 病区：16A民族：汉族 入院日期：2016-11-19籍贯：聊城市东昌府区 营养治疗日期：2016-11-29,住院病历,诊治过程,主诉：,反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力1天。,入院诊断：,1.反应迟钝待查 2.电解质紊乱（低钠血症） 3.脑梗死后遗症期 4.高血压病 5.冠心病,诊治过程,病情变化：,2016-11-20病情危重，意识障碍逐渐加重，胸闷、憋喘,转出诊断：,1.MODS 2.低钠血症（低渗性脑病）3.多发性脑梗死 4.高血压病 5.冠心病,第一次转入ICU,11.23曾出现消化道出血，禁饮食,诊治过程,病情变化：,2016.11.25意识障碍较前好转，转出ICU,2016.12.06憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降，意识障碍较前加重，第二次转入ICU,11.29-12.3曾接受我科肠内营养治疗,反复腹胀、恶心、呕吐，反复禁饮食、胃肠减压,诊治过程,病情变化：,转入ICU后，患者仍然恶心、呕吐，腹胀较前无缓解，多次尝试肠内营养治疗均不耐受；,12.21置入鼻肠管，12.27开始肠内营养治疗（瑞能），2017.1.4出现消化道出血，禁饮食，1.7临床死亡,12.20曾第2次接受我科EN 1天，,不能耐受，持续禁饮食、胃肠减压,诊治过程,入院至第2次转入ICU期间，肠内营养能量摄入变化,11.29-12.3曾接受我科肠内营养治疗,备注 ：代表接受我科EN治疗期间；AGI 级；选择小剂量、低浓度、持续滴入；,诊治过程,第2次转入ICU至死亡期间，肠内营养能量摄入变化,瑞能,百普素,我科EN,备注 患者AGI -级； 肠内营养耐受性评分大于13分，建议暂停EN，加强PN；,问题思考,当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应考虑何诊断？又如何给予合理的肠内营养治疗？ 喂养不耐受综合征；胃轻瘫；,02-胃轻瘫的定义及病因,是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。,定义,确诊胃排空延迟是基础,胃排空生理,B,C,A,定义： 胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃十二指肠平滑肌的协调运动。,正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。,胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动持续约2h，包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。,胃排空过程任何环节出现障碍,以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等；,如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）；,如胃平滑肌本身病变；,胃排空生理,病因学,原发性或特发性胃轻瘫,约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明,继发性胃轻瘫,可明确病因,成人胃轻瘫,特发性： 36%糖尿病： 29%手术后：13%,儿童胃轻瘫,特发性： 70%药源性： 18%手术后： 12.5%病毒感染后： 5.0%糖尿病性：4.0%；,继发性胃轻瘫的病因,1.内分泌疾病,帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。,2.神经系统疾病,糖尿病：最常见，约占1/3，多在患病10年后；甲状腺和甲状旁腺疾病：甲减和甲亢、甲旁减；其他：Addison病等；,3.风湿性疾病：,硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等,4.血管病变,5.恶性肿瘤和癌旁综合征,6.物理因素：放射治疗,7.手术后,8.药物,9.病毒感染,10.其他疾病,发病机制,1,自主神经病变,高血糖症,2,3,胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染,6,5,4,微血管及胃肠平滑肌病变,Cajal间质细胞（ICC）病变,发病机制,1.自主神经病变,神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少；,迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃的基本电节律传播减慢，胃底紧张性收缩减弱,胃排空延迟,1 Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .,胃蠕动和分泌功能下降,2.高血糖症,胃排空延迟,抑制消化间期移行性复合运动的产生和胃窦部动力,影响迷走神经的传出功能,引起自主神经病变,胃窦收缩振幅频率降低，幽门收缩,2刘云, 孙岩, 薛绮萍, 等.糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制J.世界华人消化杂志, 2007 , 15 :290-293 .,胃泌素 生长抑素,对照组 糖尿病组 单纯胃轻瘫组 DGP组,3吴波, 杜强, 郑长青, 等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究J.中国医科大学学报, 2009 , 38 :783-785 .,胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGP发生、发展的重要因素。,3.胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染 （Hp）,毛细血管壁结构破坏, 造成胃肠道缺血, 胃肠细胞功能受损,平滑肌病变，肠道收缩与传递的功能受到影响、松弛性增加,胃肠动力下降,胃电节律紊乱,4.Cajal间质细胞（ICC）病变,5.微血管及胃肠平滑肌病变,6.幽门螺旋杆菌感染,流行病学,国内胃轻瘫的发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。,随年龄增长而增高。25%55%糖尿病患者发生胃轻瘫，（尤其1型糖尿病）。,易被低估及漏诊,诊断标准, 具有胃轻瘫症状；,2013 ACG胃轻瘫临床管理指南, 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；, 确诊胃排空延迟；,胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：, 胃轻瘫症状,严重程度不一，非特异性。,存在持续性嗳气、早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；,严重者可出现营养不良，但一般患者常无明显阳性体征。,原发疾病表现,排除机械性梗阻,内窥镜检查,钡餐透视,无线动力胶囊（WMC）内镜,闪烁照相：或称核素扫描，诊断金标准，餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。,01,02,03,诊断胃排空延迟,稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）,在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48-72小时。,03-胃轻瘫的营养治疗,以饮食治疗为主，其他手段为辅,心理治疗,控制血糖,低脂、低纤维饮食,少量多餐,肠内营养,首要目标是维持水、电解质平衡,饮,食,治,疗,肠内营养,适应证,患者3-6个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。,肠外营养,指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。,喂养途径,幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。,EN时机及原则,？,2013 ACG胃轻瘫临床管理指南,肠内营养,时机,可尝试性少量给予，避免过早、过快；,方式,可采取经专用营养泵持续滴入的方式，不建议大剂量推注；,速度,降低/控制速度，可从20ml/h开始，逐渐递增至目标需要量；,指南中未明确指出,8廖勇.糖尿病性胃轻瘫的诊治进展J.中国医学创新,2014 , 3(9):142-144.,胃电起搏治疗,胃电起搏,原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。,指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。,外科治疗,a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。,b.胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。,c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。,中医中药治疗,具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状,针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性,针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。,干细胞移植,可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段，但目前尚局限于动物实验。,04-病例总结,营养治疗的适应证,患者无法经口进食，能量及营养素摄入不足,NRS 2002 6分，SGA B级（2016-11-29）NRS 2002 7分，SGA C级（2016-12-20）,营养诊断：急性疾病相关性营养不良,首选EN，必要时可联合PN,目标,基础代谢：1072kcal/d重症急性应激期患者能量供给2025 kcal/kg.d;轻症非卧床患者能量供给2535 kcal/kg.d，应同时考虑患者的应激、活动、体温系数；目标能量：1200 kcal/d,脂肪,一般不超过总能量的35,蛋白质,1 g/kgd，分解代谢叠/k加增至1.21.5 ggd；,碳水化合物,约占总能量的50-55%，膳食纤维的补充,身高153cm，体重55kg，BMI 23.5kg/m2,参考卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,胃轻瘫的诊断,恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合，但缺乏特异性；,如何排除机械性梗阻？,如何诊断胃