降钙素原

降钙素原检测及临床应用,喀什地区第一人民医院 杜希利,内容提要,1. 基因诊断学基础,2. 遗传病的基因诊断,3. 感染性疾病的基因诊断,4. PCT检测方法,1.细菌感染性疾病概况,2. 降钙素原简介,3. PCT常见的假阴性/假阳性判断,临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起发热的鉴别诊断,快速诊治临床急需,正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,临床指征:不特异 全身性炎症反应综合征（SIRS）标准：发热、WBC计数、血沉、CRP、IL-6、X线、心跳过速、呼吸频率等微生物学:血培养 检测阳性率不高，微生物培养时间长等,脓毒血症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,血培养遇到的问题,报告时间较长 (4872h)灵敏度较低(国内大多医院阳性检出率 泌尿道感染 腹內感染 肺部感染 皮肤感染 某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现 血培养污染,血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！,培 养,鉴定及药敏,报 告,降钙素原 Procalcitonin (PCT) 高特异性生物标记物-对脓毒症快速诊断,高PCT水平患者血培养更容易获得病原学结果血培养阳性患者PCT水平较阴性患者高,PCT的生物学特性,产生和清除-局部或系统感染、组织损伤等刺激诱导PCT产生-刺激后3-5小时产生PCT-临床半衰期为20-24小时.生物学效应-趋化作用：充当趋化因子，影响单核细胞的趋化反应-炎性因子释放作用：调节促炎细胞趋化因子的诱导-调节血管收缩作用：通过细胞活化调节血管扩张-受体活化/抑制作用：作用于CGRP-1和AMY-1受体与感染的关系-全身或系统性细菌感染时，PCT水平升高-脓毒症及感染性休克等严重感染时，PCT水平升高-与病情变化相关: PCT水平随病情加重而升高，因病情缓解而下降,降钙素原（ PCT) 的血液动力学,Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892,快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 20-24 hrs,在内毒素刺激人体试验中-不同标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时可检测到其水平增长较长半衰期 半衰期约20-24小时,可快速反映治疗效果IL-6，IL-10，TNF-的半衰期较短,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,CRP、IL-6 、PCT、在ROC 曲线统计分析中，ROC 曲线下面积（AUC）依次分别为：0.81、0.84。0.89。 PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标, 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,lactates,1-,CRP/IL-6：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物,脓毒症/疑似脓毒症患者PCT监测频率推荐降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识,中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期,12,何时需要复检PCT,1.6-24 小时内脓毒症的诊断PCT 轻微升高 ( 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,PCT浓度每天的变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险,PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,脓毒血症中PCT的使用（ICU） PCT2 ngml时，表明脓毒症或者非常有可能升级为败血症休克,下呼吸道感染、门诊、普通病房中PCT的使用,新生儿的PCT参考范围,刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长，因此适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。刚出生两天内参考范围在几小时即发生改变。刚出生48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）,脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿,在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,检测脑脊液中的蛋白和细胞无助于鉴别小儿细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。而且许多具有特异性的检测指标之间存在明显的交叉现象。高浓度的 PCT 只出现于细菌性脑膜炎；而病毒性脑膜炎 PCT 仍保持在正常范围内（脑脊液中检测不到 PCT）。每天按时间对 PCT浓度进行监测，可对治疗结果作出可靠的评价,与CRP相比PCT有着更好的浓度落差,在鉴别外科术后感染中的应用,手术后的头号对手：感染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策是否启用抗生素？,PCT在鉴别外科术后感染中的应用,1、手术后一般采用在48小时左右进行一次PCT监测，然后 72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度。 2、在48-72小时内，PCT血清浓度会明显上升 ，但72小时以后，如果PCT呈现进行下降，在一定程度上可以说明患者没有出现细菌性感染。3、 72小时以后， PCT血清浓度明显上升，患者出现细菌性感染迹象，如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2ng/ml之间起伏曲霉菌 大多数情况下PCT会延迟上升,PCT浓度前期在0.05-2ng/ml间起伏。 第一天 平均1.5ng/ml,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,非典型病原体感染中PCT监测水平,影响PCT监测水平的非感染因素-肾病,严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）患者，建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症诊断界值。PCT水平可反映肾功能，应根据肾功能损伤的程度使用不同的界值：- PCT可由肾脏清除，肾脏疾病PCT清除率可下降，但一般不出现蓄积-轻微肾功能不全：患者的PCT升高不明显，多0.5ng/ml，这表明肝病患者中0.5ng/ml临界值不能判断患者是否发生细菌感染，需要动态监测PCT水平的变化才能确诊患者是否存在细菌感染。,PCT异常升高：非细菌感染,严重烧伤和发热性休克：起病数天后可升高，幅度与烧伤或创伤的严重程度相关肿瘤：甲状腺滤泡细胞癌常见降钙素和PCT升高，其他肿瘤无高龄或其他非炎症，偶有升高，多略 0.1ng/mL，最高0.3ng/mL促炎细胞因子的诱导作用：注射大剂量的促炎细胞因子后，PCT与其它炎性因子同时升高，一般在1-3ng/mL,PCT-假阴性,对于刚刚出现症状的患者，过早做PCT检测患者是否接受了抗生素治疗局部腹腔内感染的患者,降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识（中国2012）PCT进入脓毒症诊疗的多个指南:瑞典脓毒症指南、德国、法国、西班牙.,PCT临床应用：不明原因发热的诊断与鉴别诊断评估脓毒症严重程度和疾病进展情况脓毒症的预后判断指导抗生素使用和监测治疗效果,31,PCT的检测方法,POCT半定量法（PCTQ）手动定量法（LIA）自动定量法(电化学发光法等),床旁-检测,优点：报告时间快（25-40分钟）机器体积小操作方便缺点：检测结果无溯源认证重复性差低浓度(0.5ng/mL)时偏差大临床应用：建议用于识别严重脓毒症患者(cutoff 2.0ng/mL),电化学发光法-有溯源全自动定量,测试样品：30L血清/血浆检测时间：18分钟灵敏度：0.02ng/mL检测区间：0.02-100ng/mL批内批间：CV7%溯源：BRAHMS LIA抗干扰：结果不受黄疸、溶血、脂血及生物素的影响等临床应用：细菌感染及脓毒症诊断、治疗监测、 预后判断及指导抗生素应用,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时具有高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,总结,作为临床医生，能用PCT做什么？,细菌感染/病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染 / 脓毒血症的严重程度判断细菌感染 / 脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标所有临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断。,浓度0.25ng/ml）下呼吸道感染 强烈建议不使用抗生素,浓度0.25 并0.5ng/ml） 不建议使用抗生素,浓度0.5 并1 ng/ml） 建议使用抗生素,浓度1 ng/ml）