重症颅脑外伤救治肖航

-一例重型颅脑创伤救治,长乐市医院神经外科 肖航,2014.03.01,神经外科的“私人订制”,1,重型颅脑损伤,检索相关文献重型颅脑损伤死亡率为46 % 。紧急手术可使死亡率降至32 % ,实施颅内压监护可使死亡率降至36 %。及时、正确的个体化治疗方案(私人订制) 是降低死亡率的关键。个体化治疗是指根据患者受伤方式、力度、部位、颅内病变、病人个体因素、性别、年龄、有无基础病、家庭经济、家属沟通的理解力以及不同临床阶段等等制定相关治疗方案。,2,长乐市医院神经外科,主要内容,3,重型颅脑创伤,病例：郑* 男，44岁 ，住院号：275260住院日期：2013-12-01-23：40 -2014-3-4病史 ：约4米高处坠落，当即意识不清1小时. 查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，GCS评分：E1V1M4，总分6分。诊断：急性重型开放性颅脑外伤：1.双侧颞叶及右侧额叶挫裂伤 2.外伤性脑肿胀等,4,刚入院时CT,5,手术日期：2013-12-02-02：30-04：30 手术方式： 颅内压监护传感器置入术,6,颅内压监护的意义: 早期发现占位病变; 控制降颅压药物的使用; 通过CSF引流,降低颅内压,改善脑灌注; 帮助判断预后; 改善治疗结果。 因此,颅内压重症监护是临床治疗中非常重要的组成部分。,7,8,颅内压监护,正常颅内压：5.015mmHg轻度颅内高压：1520mmHg中度颅内高压：2040mmHg重度颅内高压：40mmHgICP 20mmHg 作为降颅压治疗的临界值,9,颅内压监护传感器置入术后颅内压监测(ICP值）表,25,10,颅内压监测术后5小时入院10小时,11,2013-12-02-09:31复查CT报告,12,对,比,入院10小时,入院当时,13,决定去大骨瓣减压,手术日期： 2013-12-2-10：30-13：30 手术方式：右侧额颞顶部硬膜下血肿开颅清除+去大骨瓣减压术,14,先行气管切开术。右侧瞳孔散大，直径5mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射均消失，考虑颅内病情进展迅速。立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压，术中硬脑膜张力高，行梯度减压，并行人工脑膜重建脑膜结构等技术。 术后双侧瞳孔恢复等大，瞳孔直径约2mm，对光反射均消失。,手术记录摘录,15,术后当天下午,16,去骨瓣术后当天下午ICP颅内压正常,17,重型颅脑外伤救治过程中常有以下几方面问题,长时间的昏迷，功能障碍，家属承受的心理、经济压力大 手术仅仅是第一步！危重患者术后管理非常重要！,肺部感染,腰大池置管外引流,电解质紊乱,肝肾异常,颅骨缺损修补,与家属交流沟通,应激反应,精神障碍,脑积水,肠内、外营养支持,语言及肢体功能锻炼,消化道出血,18,腰大池持续外引流术,术后第三天（2013.12.05）拔除头部引流管，行腰大池持续外引流术，一般置管7天。检索相关文献资料 结论持续腰大池脑脊液引流是一种安全、有效、微创的方法,可用于治疗脑室积血、颅内感染、蛛网膜下腔出血、交通性脑积水等疾病。 我们正在对引流后不同时间点的脑脊液检测结果以及对患者预后、对以后脑积水形成的影响等进行相关的研究。,19,脑室取出标本,2013.12.4,2013.12.5,腰大池取出标本,20,2013.12.7,2013.12.9,腰大池取出标本,腰大池取出标本,21,2013.12.10,腰大池取出标本,脑脊液持续监测结果：脑脊液：1、颜色由红色、浑浊逐渐转淡黄色、清亮。 2、细胞计数进行性下降接近正常。 3、蛋白定量进行性下降接近正常。,22,肺部感染,早期气管切开（手术当天）纤维支气管镜吸痰（术后第三天）痰培养及药敏试验（多次培养）抗生素使用（根据经验及药敏结果）翻身拍背雾化吸入,23,肺炎克雷伯菌2013.12.5,铜绿假单胞菌2013.12.9,铜绿假单胞菌2013.12.17,24,术后第3天,25,肺部感染恢复良好,术后第8天,术后1个月,术后2个月,26,电解质紊乱,本例患者重度低钠血症是典型抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH),27,28,29,注意：中枢性低钠血症的鉴别（SIADH抗利尿激素分泌不当综合征和CSWS脑性耗盐综合症),复习相关文献资料：1、脑外伤及脑出血患者病程中易出现中枢性低钠血症,而CSWS及SIADH是中枢性低钠血症常见的病因。2、CSWS与SIADH两者临床表现相似,病理机制不同, 治疗原则却相反。3、故临床上易延误诊断,由于二者的治疗方法不同,并且直接关系到患者的预后,所以,正确的诊断在临床上非常重要。,30,入院第1个月18天,早期颅骨缺损修补,术前CT,31,早期颅骨修补术,32,钛网数码三维设计术后外观塑形良好,33,2014.3.4(3个月4天）康复出院,34,-以下小结希望对大家临床工作有所帮助1.重型颅脑损伤需制定个体化治疗方案。2.重型颅脑损伤患者常需多科室（骨科、五官科、口腔科等）、多专业合作。3.注意水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定很重要。4.昏迷超过三天，宜行气管切开，并行纤维支气管镜吸痰，对肺部感染控制效果明显。5.颅内压监测、腰大池持续外引流及早期三维钛网修补等技术明显改善预后。6.我院神经外科现状。,小 结,35,我们年开展各类颅脑手术百余台，对颅脑创伤及高血压脑出血诊治具