病毒性肝炎

病 毒 性 肝 炎,2018/5/23,1/92,2018/5/23,2/92,乙肝就在我们身边,20 亿,2.4 亿,65 万,全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒,其中2.4亿人为慢性乙型肝炎病毒感染者1,每年约65万人死于乙型肝炎病毒感染所致的肝硬化和肝癌1,我国现有慢性HBV感染者约 9300万人，慢性乙型肝炎患者约 2000万例,导向问题,病毒性肝炎有哪些种类？诊断上需考虑的流行病学因素有哪些？急性黄疸型病毒性肝炎如何诊断？（甲肝和戊肝）什么是慢性乙肝病毒携带者？慢性乙型肝炎如何诊断?慢性丙型肝炎如何诊断？肝功能检查在肝炎诊断中的注意事项有哪些？如何解读乙肝五项结果？肝功能异常的临床诊断思维？,2018/5/23,3/92,2018/5/23,4/92,病毒性肝炎有哪些种类？ 诊断上需考虑的流行病学因素有哪些？,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝（肝炎）病毒感染所引起的肝炎。,嗜肝病毒有五种：,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,2018/5/23,5/92,HAV（甲）HBV（乙）HCV（丙）HDV（丁）HEV（戊）,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,2018/5/23,6/92,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,2018/5/23,7/92,甲 肝, 甲肝和戊肝传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,2018/5/23,8/92,流行病学史调查存在甲型肝炎高危因素： (1) 近期与确诊患者密切接触者（包括性接触）， (2) 居住在甲肝高流行区 (3) 甲肝暴发流行区的居民 (4) 男性同性恋 (5) 近期去甲肝高流行区旅游 (6) 静脉吸毒者 (7) 食入可疑HAV污染的水源或食物：毛蚶、蛤蛎、牡蛎 但应注意近一半的急性甲型肝炎患者无明确的高危因素。,戊型肝炎感染的危险因素,被污染的水和食物戊型肝炎的传播途径主要是粪一口传播，主要通过饮用被污染的水和食用被污染的食物而感染，食用不当烹煮的动物组织或内脏也可能导致食源性戊型肝炎。输血和人畜交叉感染输血和人畜交叉感染也是重要的传播途,2018/5/23,9/92,乙 肝,乙肝、丙肝、丁肝感染的危险因素,水平传播,2018/5/23,10/92,主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV、HCV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高。,垂直传播,医源性传播,乙 肝,2018/5/23,11/92,丙肝感染的危险因素,静吸毒者、性乱人群、长期血液透析者和经常接触血液的医务人员是本病感染的高风险人群,急性黄疸型病毒性肝炎如何诊断？（甲肝和戊肝）,2018/5/23,12/92,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,2018/5/23,13/92,急性病毒性肝炎的诊断（甲肝、戊肝）,急性肝炎,2018/5/23,14/92,1、转氨酶明显升高疑诊急性病毒性肝炎,患者无明显诱因突然出现发热、乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄等症状，伴或不伴黄疸。实验室检查血清ALT明显升高（升高范围一般在5-20倍正常上限之间），伴或不伴胆红素升高。,2、流行病学史疑诊急性甲、戊型病毒性肝炎,3、血清学特异性抗体检测确诊急性甲、戊型病毒性肝炎,4、检查是否合并其他导致肝脏损害的原因,5、确定临床分型,2018/5/23,15/92,抗-HEV IgM阳性抗-HEV IgG阳转或含量有4倍及以上升高血清和(或)粪便HEV RNA阳性。,抗-HAVIgM阳性者急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG效价呈4倍以上升高者血清和(或)粪便HAV RNA阳性,血清学特异性抗体诊断,甲肝,戊肝,2018/5/23,16/92,什么是慢性乙肝病毒携带者？ 慢性乙型肝炎如何诊断?,慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病 程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV引起慢性肝炎的证据 HEV有慢性感染,2018/5/23,17/92,慢性乙肝病毒携带者,慢性肝炎,慢性乙型病毒性肝炎的临床表现,2018/5/23,18/92,典型症状：疲乏、食欲差、肚子涨、右上腹隐隐作痛、消化功能不好、厌油腻饮食脸色较暗，皮肤、眼球白色部分黄染颈部、面部和手臂等可见多个充血的蜘蛛样红痣，称为“蜘蛛痣”，轻压后可退色，解压后可再充盈慢性乙型肝炎、肝硬化病人可有肝掌。病人双手掌面呈粉红色斑块，色如朱砂，加压后变白，解压后又变红,蜘蛛痣,肝掌,2018/5/23,19/92,1 确定HBV感染 HBsAg(+)HBV DNA表示体内存在HBV感染2 鉴别急性感染或慢性感染 HBsAg持续6个月以上阳性者表示慢性HBV感染；抗-HBc IgM滴度3 鉴别病毒携带者或慢性肝炎 病毒携带者(免疫耐受期)一般无任何症状，丙氨酸氨基转移酶(ALT)可持续正常，而慢性乙型肝炎通常ALT持续增高。4 检查是否存在引起慢性肝病的其他原因 HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、药物性或脂肪性肝病等。,诊断程序,2018/5/23,20/92,5 评估HBV复制状况 检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。6 评估肝病的严重性 对肝病严重性进行评估的生化指标包括：AST和ALT、GGT、ALP、PT、血清白蛋白、血细胞计数。7 肝脏病理学检查 肝脏病理形态学检查可准确确定炎症反应和纤维化程度，有助于决定是否开始治疗。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。,4. 慢性丙型肝炎如何诊断？,2018/5/23,21/92,丙 肝,临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,2018/5/23,22/92,流行病毒学史,丙 肝,丙肝诊断程序,2018/5/23,23/92,1. 确定HCV感染：抗-HCV+，HCV RNA+,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,2. HCV RNA定量：HCV RNA有传染性和决定治疗构建指标,3. HCV基因型,6个基因型及不同亚型，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。,4. 肝纤维化和肝硬化评估：病理、无创诊断,5.肝功能检查在肝炎诊断中的注意事项有哪些？,2018/5/23,24/92,肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,2018/5/23,25/92,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）, AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP), 两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,2018/5/23,26/92,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,2018/5/23,27/92,3. 甲胎蛋白（AFP）,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,2018/5/23,28/92,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,正常值：PT 1214秒,PTA,对-0.6*对,病人 - 0.6*对,100% （80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,2018/5/23,29/92,6、“两对半” 临床检测的意义,2018/5/23,30/92,2018/5/23,31/92,典型的慢乙肝“两对半”结果,两对半检查的意义在于检查是否感染乙型肝炎病毒以及感染的具体情况。,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。 抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,“两对半”的意义判定,2018/5/23,32/92,“两对半”分析举例,2018/5/23,33/92,大三阳,小三阳,2018/5/23,34/92,“两对半”分析举例,“大三阳”,急性或慢性现症感染，传染性强。,“两对半”分析举例,2018/5/23,35/92,“小三阳”,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“两对半”分析举例,2018/5/23,36/92,“小二阳”,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例,2018/5/23,37/92,注射疫苗后；既往过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,2018/5/23,38/92,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,2018/5/23,3