心肾综合征研究进展

湖南省人民医院 郭莹,心肾综合征研究进展,1,心肾综合征,心、肾疾病之间有着非常错综复杂的联系，心、肾作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官;在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响;心脏和肾脏疾病是最常见的两种疾病且常同时并存，当两者共存时，可显著增加疾病的复杂程度、治疗的复杂性及患者的死亡风险;,2,2004,2005,2008,美国国立心、肺、血液研究院 “为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制”。,Bongartz “这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。,意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI “ 一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。,心肾综合征概念不断完善,3,心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome，CRS,心肾功能在病理生理紊乱状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能障碍。根据病理生理机制、发病时限和心肾衰竭的自然病程分为五型。,J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-39,4,心肾综合征的分型（Ronco）,5,急性心肾综合征（CRS 1型）慢性心肾综合征（CRS 2型）急性肾心综合征（CRS 3型）慢性肾心综合征（CRS 4型）继发性心肾综合征（CRS 5型）,全身系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害,心 肾,肾 心,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压/休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,6,急性肾损伤,急性失代偿性心力衰竭,1,急性冠脉综合征,2,心脏外科手术,3,心源性休克,4,Eur Heart J，2010,31：703-711,型心肾综合征,7,心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制,低心排出量致肾脏血流灌注不足周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活，心衰时RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因,Crit Care Med,2008,36:S75-88,肾小球滤过率,8,Circulation. 2006;113:671-678.),CHARM Study 症状性 CHF 以 eGFR 划分的 CVEs,对象：症状性 CHF 2680例终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院eGFR 分层ml/min/1.73 m2 : 90,9,N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305,CVE随CKD严重程度而增高,AMI患者病死率随Ccr下降而增高,CKD患者CVE的风险,Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9,10,心肾综合征的发生率,急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人（115家医院）中18合并肾功能障碍Acute Decompensated Heart Failure National Registry （ADHERE）：105,388住院病人，30心衰病人有慢性肾功能不全史，20 Scr2mg/dl,Gregg C， Am J Med 2006：119：S17,Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442,Am Heart J 2005：149：209,11,1型CRS发生率,急性失代偿期心力衰竭（ADHF）导致的住院患者AKI的发病率达19%-45%。 在急性冠脉综合征患者中，AKI发生率约为9.6%-28.7%。心脏术后AKI发生率为5%-47%， 需要透析治疗的约占1%-5%，一旦发生AKI，病死率高达15%-30%。 型心肾综合征 (CRS1)患者住院时间延长，院内死亡率及长期死亡率均明显升高。,12,1型CRS 高危因素,高龄高血压、糖尿病、慢性肾脏病史入院时基础SCr高低血压、贫血应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或ACEI/ARB应用。,13,1型CRS高危因素,14,急性心肌梗死并发CRS1危险因素分析,回顾性分析2013年1月至2014年2月265例因AMI在湖南省人民医院就诊的265病例，根据是否发生1型CRS将病人分为CRS1组和无CRS1组，比较两组患者的临床资料，使用logistic回归分析评估1型CRS的危险因素 结果：265例急性心肌梗死患者中发生CRS1共59例，发生率为22.3%。Logistic单因素分析提示年龄、糖尿病、心功能Kiliip分级、基础肌酐值、基础eGFR、尿素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清Na+、急诊PCI、-受体阻滞剂及ACEI/ARB药物应用在两组间差异有统计学意义（p0.05）,15,多因素logistic分析显示 年龄、糖尿病、心功能Killip分级、左室射血分数、基础eGFR、低钠血症、前降支病变、未行急诊PCI、未使用受体阻滞剂为CRS1的独立危险因素。 结论： CRS1是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与检测，降低CRS1的发生率。,16,急性肾损伤（AKI）诊断标准急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准AKI的RIFLE分期标准(2002),17,急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标准,18,2012年3月KDIGO诊断标准,19,Scr在不同时间点测定结果比较,20,Cys-C在不同时间点测定结果比较,血2微球蛋白在不同时间点测定结果比较,21,NGAL在不同时间点测定结果比较,IL-18在不同时间点测定结果比较,22,1型CRS临床处理策略,心肾联合损害时，面临的问题远比单一疾病复杂；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；要考虑多种可能影响因素；对肾脏和血流动力学指标平衡的维护，个进行个体化处理去除可能诱发的因素,23,传统的动脉粥样硬化危险因素 是心肾功能损伤共同的因素,高血压脂代谢紊乱吸烟糖尿病老年,男性肥胖运动减少绝经左心室肥厚,24,查找CRS的易感因素,大剂量利尿对肾脏的影响近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响CRS的高危患者：造影剂肾病史、肾功能恶化史失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰严重感染，使用肾脏毒性药物肾动脉狭窄,25,图1 急性心衰的治疗流程,急性心衰的治疗流程,26,CRS1型的治疗-寻找微弱的平衡,治疗矛盾：治疗心衰需降低后负荷和利尿，导致肾脏灌注不足，肾功能恶化；保护肾功能需维持一定的容量灌注，加重体循环和肺循环淤血，心功能恶化-寻找微弱的平衡！,27,CRS1治疗-利尿剂 与“魔鬼”伴行,改善容量过载,降低水钠滞留,控制血压,控制细胞外液容积,激动神经体液机制,电解质紊乱，血容量下降，心输出量下降，肾功能恶化，高尿酸血症,利尿剂抵抗，增加其他药物的毒性,大剂量利尿剂增加死亡率（SOLVD、PRAISE研究）,28,CRS I型治疗利尿剂,首选袢利尿剂静脉给药利尿剂抵抗,1. GFR30ml/min.1.73m，噻嗪类无效；2. 呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量40mg，20mg，1mg,定义： 当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血 。原因：“利尿后钠潴留”现象； 长期使用后耐药。,利尿剂抵抗的处理,29,醛固酮受体拮抗剂,RALES研究：LVEF35%，应加用醛固酮拮抗剂，应该严密监测肾功能。RALES研究：ACEI+螺内酯25mg/d，全因死亡风险及心源性死亡、心衰住院风险均下降30%以上。EPHESUS研究：心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone全因死亡率降低16%。醛固酮拮抗剂保护肾脏作用有益于降低心血管死亡率。 Cr升高2.5mg/dl或者血钾大于5.5mmol/L，ESC指南建议螺内酯或伊普利酮剂量减半；Cr升高3mg/dl或血钾6mmol/L，ESC指南建议停用该类药物。Eur J Heart Fail，2008 Oct（10）,30,RALES研究,31,CRS1治疗-RAAS阻断剂,RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节 研究表明，使用ACEI/ARB类药物后血肌酐升高的亚组患者，实际获益最多，由于出现CRS而中断ACEI/ARB治疗，反而会导致心血管疾病患者的高死亡风险。因此，对于CRS患者，只要没有出现持续的肾功能恶化和高钾血症，都应继续使用ACEI/ARB类药物。,32,RAS阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应,33,图 降低肾单位在应激情况下（蛋白质负荷）排泄代谢废物的反应，类似-B通过降低基础心率减轻运动对心率和血压的影响，保护心肌改善冠状动脉灌注,CRS I型治疗新的探索,脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂血管加压素拮抗剂促红细胞生成素及铁剂,34,35,新活素药理作用(重组人脑利钠肽 rhBNP),CRS I型治疗新的探索,36,急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征,注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压1.5mg/dl或口服呋塞米80mg无效 J Am Coll Cardio,2005,46:2043-2046,42,急性心肌梗死合并1型CRS的治疗,有急诊介入指征应尽快急诊PCI，接受急诊PCI能降低STEMI患者CRS1发生率。急诊PCI能通过及时恢复冠脉灌注，使残存心功能得到有效的保护，越短的门-球时间意味着越多的频死心肌被挽救，从而减少CRS1的发生。,接受急诊PCI患者AMI患者是发生AKI的高风险人群：血流动力学不稳定，造影剂用量过大，缺乏足够的时间进行充分的水化治疗,急诊PCI过程中应积极稳定血流动力学状态，采取有效保护肾功能的措施，尽量减少造影剂的剂量。,43,CRS I型治疗,急性心功能衰竭的治疗是根本,充分的药物治疗辅助装置：IABP、左室辅助装置,避免医源性肾损害,急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗,保证入量血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管注意造影剂、抗