糖尿病眼病

糖尿病眼病,疾病简介,糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy。DR)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常见、最严重的并发症之一，也是成年人低视力和致盲的主要原因，它严重影响着全球成千上万人的生活质量。目前我国糖尿病确诊患者超过9000万，隐性患者近1.5亿。糖尿病病史10年患者中，糖尿病视网膜病变的发病率为50%；超过20年的患者患病率几乎为100%。 糖尿病视网膜病变发病机制迄今尚未完全阐明，且无有效的治愈方法，早期发现、早期治疗对延缓其进展至关重要，可使绝大多数患者保存有用的视力。近年来，随着我国人民生活水平不断改善和寿命的提高，糖尿病视网膜病变也呈快速上升的趋势，如何降低糖尿病视网膜病变致盲率已成为世界各国面临的一个重要的社会公共卫生问题。,发病原因,糖尿病视网膜病变的发生、发展与多方面因素有关，主要与糖尿病病程、血糖、血压等全身因素及眼压、屈光等眼部因素相关。, 毛细血管管壁细胞代谢紊乱 收缩力丧失 调节失常 血循环障碍 周细胞凋亡-最早的病理改变 周细胞可抑制内皮细胞增殖 限制新生血管扩展,发病机制,新生血管生长因子缺血 血小板生长因子(PDGF)成纤维细胞生长因子(BFGF)血管内皮细胞生长因子( VEGF)肿瘤坏死因子(TNF) 生长激素亦有关,危害,糖尿病可以引发视网膜病变、白内障、眼外肌麻痹等多种眼病， 其中视网膜病变最为常见，晚期可致玻璃体出血、视网膜脱离而失明。糖尿病病程越长，视网膜发病率越高，据国内报道病程在5年以下者为38%-39%；病程5-10年者发病率50%-56.7%；10年以上者发病率增至70%-90%；平均患病率达50%-63%。眼底检查可及早发现早期微血管瘤和点片状出血等早期视网膜病变，采取激光治疗等措施延缓病变进展。,病程,糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的发生发展密切相关，病程长短对糖尿病视网膜病变发生的影响最大，是决定糖尿病视网膜病变发生发展的关键因素。在糖尿病发病5年之内，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，微血管并发症发生率均相对较低，微血管并发症的发病高峰主要出现在发病5年之后，可见糖尿病视网膜病变的严重程度与糖尿病病程呈正相关。,糖尿病眼部并发症,并发症,包括玻璃体积血、牵引性视网膜脱离或伴孔源性视网膜脱离、黄斑前膜或黄斑异位、增生性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼、血影细胞/溶血性青光眼。,糖尿病眼部并发症 I型和lI型糖尿病均可并发眼 病变 眼前节到眼底均可受害,角膜眼前节 晶体 虹膜 青光眼 眼肌眼后节 玻璃体 视网膜 视神经,眼前节病变 角膜知觉减退 晶体混浊-白内障 青光眼、虹膜新生血管 眼肌麻痹,眼后节病变 玻璃体 出血、增殖、收缩牵拉 视神经 缺血性视神经病变 视乳头水肿 糖尿病性视网膜病变,糖尿病性视网膜病变 主诉闪光感及视力减退当病变尚未侵犯黄斑时，无自觉定期查眼底可早发现，早治疗,症状,糖尿病患者早期可无任何症状，随着糖尿病视网膜病变的发生发展，可逐渐出现视物模糊、视力下降，眼前黑影，视物变形。如果发展成增生性糖尿病视网膜病变(PDR)伴视网膜前出血、玻璃体积血或视网膜脱离，可出现突然视力下降。如继发新生血管性青光眼，则出现头痛、眼痛、眼胀等高眼压症状。,体征,1.眼底镜下非增生性DR(NPDR)可见微动脉瘤，视网膜内点状、斑片状出血，视网膜水肿，硬性渗出，视网膜静脉扩张、出血，视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities，IRMA)，神经纤维层梗塞(棉绒斑)，小动脉异常，局部毛细血管无灌注(此为新生血管的发生基础)，以上病变均不超出内界膜。2.如果进一步发展可出现视网膜新生血管，新生血管的出现是增生性DR的标志。纤维继续增生并突破内界膜进入玻璃体腔，则导致玻璃体积血，牵拉性视网膜脱离，黄斑移位，视网膜裂孔形成。,检查,1裂隙灯检查：要仔细检查虹膜有无新生血管(最好在药物散瞳前)，尤其是眼压升高者如怀疑而未见虹膜新生血管，可行前房角镜检查房角有无新生血管。2彩色眼底照相：比眼底镜检查敏感。3眼底荧光素血管造影(FFA)：有条件应定期检查FFA，了解和评价DR程度，指导治疗。FFA中，微血管瘤表现为高荧点，出血点/斑则为低荧点或区。棉絮斑则呈毛细血管无灌注区，由扩张毛细血管包围伴荧光素渗漏。IRMA表现为毛细血管异常扩张，粗细不均、迂曲，可有染色但无荧光素渗漏。新生血管在FFA中，早期即有荧光素渗漏，晚期大量荧光素渗漏。4超声波：对于屈光问质混浊影响眼底观察， B型超声波可帮助了解玻璃体、视网膜状况。,检查,5激光扫描眼底镜(SLO)检查：对瞳孔不能散大或晶状体、玻璃体混浊的患者特别有意义。6视网膜电图：ERG对评价DR病变的进程，预测发生PDR的危险性及指导光凝十分重要。在DR早期甚至在眼底未出现视网膜病变之前即可出现振荡电位OPs选择性的降低或消失，是早期DR最敏感的指标。晚期DR的ERG异常极为显著，a波、b波幅值可显著降低甚至呈熄灭型。对于术前屈光间质混浊影响眼底观察，ERG可帮助了解视功能，判断预后。7其它：眼压、屈光状态检查。,正常眼底右眼彩色片,糖尿病性视网膜病变 临床分期(型) 非增殖期(背景性或单纯型） 增殖前期 增殖期,非增殖性糖尿病性视网膜病变 Background diabetic retinopathy,BDR 微血管瘤、出血斑 硬性渗出、棉絮斑 眼底荧光血管造影 毛细血管无灌注 黄斑病变: 水肿、硬性渗出 或缺血, 视力下降,非增殖性糖尿病性视网膜变 DRII,微血管瘤出血斑 硬性渗出,微血管瘤出血硬性渗出棉絮斑,BDR,非增殖性糖尿病性视网膜变,眼底荧光血管造影,微血管瘤毛细血管闭锁无灌注视网膜内微循环异常拱环扩大,非增殖性糖尿病性视网膜病变,硬性渗出环,黄斑水肿,增殖前期糖尿病性视网膜病变 眼底出血、棉絮斑增多 静脉串珠状 扩张 将发展为增殖期 需紧密随诊,早予光凝治疗,增殖前期糖尿病性视网膜病变,出血棉絮斑增多静脉串珠状 扩张,增殖性糖尿病性视网膜病变 视网膜新生血管 视乳头新生血管增生 易渗漏及出血 纤维组织增生形成条带 收缩牵拉可致视网膜脱离,增殖性糖尿病性视网膜病变,视网膜新生血管视乳头新生血管,眼底荧光血管造影,视乳头新生血管,视网膜新生血管,治 疗 控制高血糖 高血脂 高血压 羟苯磺酸钙 改善 血管高通透性 血液高粘滞性 血小板高聚集性 激光光凝 局部光凝 全视网膜光凝 玻璃体切割,治疗：药物治疗,1阿司匹林和抗凝药物 阿司匹林在DR患者的治疗倍受争议。但DRS(Diabetic Retinopathy Study)临床试验表明，阿司匹林不会加快DR的发展和视力丧失、玻璃体出血的发生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。最近研究表明，大剂量阿司匹林可抑制肿瘤坏死因子、核因子一KB和白细胞黏附分子的表达，从而减轻内皮细胞的损害和血一视网膜屏障的破坏。2醛糖还原酶抑制剂(ARI) ARI可减少视网膜及其他眼内组织山梨醇的负荷从而减少周细胞的破坏。3血管生长因子调节物 目前有VEGF阻滞剂Macugen、Lucentis，蛋白激酶C阻滞剂PKC412、ruboxistaurin mesylate(LY333531)等药物。4其它：糖化终末产物抑制剂(AGE) ，糖皮质激素曲安奈德主要应用于DME，抗氧化剂维生素E，金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPS)primomaster，血管外基质调节物整合素，酶玻璃体溶解术(眼内注射纤维蛋白溶解酶及软骨素酶)等。,治疗：药物治疗,西药疗法主要是应用于糖尿病性视网膜病变的前三期。糖尿病眼病如何预防如今比较常用的西药有：胰激肽释放酶、弥可保及多贝斯等。但是，西药缺少整体观，治标不治本。同时，由于糖尿病眼病患者长期的高血糖导致心、肝肾等器官受损，而西药更会加重损害，导致心脑血管病变、肾衰竭等。西药治疗主要是通过一些化学成分对糖尿病眼病患者淤滞的血管进行扩张、疏通，属于治标的一个范畴，并不能够从根本上解决糖尿病眼病。人是个整体，必须进行整体调理，而不能机械孤单地把病变部位锁定在肾上，去采取那种头痛治头，脚痛医脚的治标不治本的治疗方法，特别是糖尿病往往使多个系统和器官受累，病情复杂，相互影响，给治疗带来麻烦，处理较为棘手。在这种情况下，中医运用阴阳五行学说，整体调理、扶正祛邪、标本兼治、补泻结合等丰富多样的治疗原则。中医更注重改善人体免疫力，降低血液粘稠度，调节微循环等本源性问题。而恒济悦泰胶囊具有滋阴脾肾、益气养阴、生津降糖、痛经活络、调节代谢机能，增强机体免疫力等功能。这是西医疗法无法比拟的。,治疗：手术治疗,对于晚期PDR或出现严重并发症，玻璃体手术是减少视力丧失的有效方法。玻璃体手术的适应证包括：严重的玻璃体积血引起屈光间质混浊，视力下降持续数月，糖尿病视网膜病变玻璃体切割研究组(Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study，DRVS)推荐的手术时间为I型糖尿病3个月，II型糖尿病6个月；累及黄斑的牵引性视网膜脱离或伴孔源性视网膜脱离；黄斑前膜或黄斑异位；光凝治疗无效的严重的视网膜新生血管和纤维增生；致密的黄斑前出血；DME伴后极部玻璃体牵引；不能控制的血影细胞性/溶血性青光眼；出现虹膜/房角新生血管伴屈光间质混浊，无法激光治疗。,全视网膜光凝,玻璃体切割,增殖性玻璃体视网膜病变牵拉性视网膜脱离玻璃体混浊障碍视力,病变预防,1.在确认患有糖尿病后，所有患者都应该前往眼科进行检查，建议每半年至一年进行一次。2.合理用药控制血糖。如今大多均为西药控制，如双胍类、磺脲类、-葡萄糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类等，这些药物在快速降糖方面效果显著， 但在预防及治疗糖尿病并发症这些方面还是存在一定缺陷的。而传统的中医方法，虽然在降糖方面效果会慢一些，但其在并发症治疗方面小有成就，如今应用较广的药物有恒济悦泰胶囊等。3.增加运动量。 最低强度运动：散步、做家务，约30分钟。低强度运动：跳交谊舞、骑车，约20分钟。中等强度运动：慢跑，做广播体操，约10分钟。高强度运动：跳绳，打篮球，约5分钟。4.定期进行眼科随访。早期可以应用药物延缓它的发展，若发展到一定阶段，就需要激光治疗，如果发展到晚期，那就需要做手术。,疾病预后和预防,DR的发生和发展非常复杂，与多种因素相关。虽然DR的发病机制至今尚未完全阐明，且尚无有效的治愈方法，但严格控制血糖，积极治疗高血压、高血脂、定期复查眼底，适时行激光光凝治疗和玻璃体手术治疗是防止或延缓其进展的有效手段，可以为绝大多数患者保存有用的视力。如果能够得到早期适当的治疗，五年内失明发生率下降90%。尽管如此，只有35%50%的病人有定期检查，错失了激光疗法的最佳时机，所以对糖尿病人的宣传教育和筛查计划的改善显得非常必要。虽然现在对DR没有彻底治愈的方法，但通过严格正规的内科治疗，控制血糖和减少危险因素，可有效的降低或延缓糖尿病眼病的发生和发展,饮食治疗,限制主食量，但不能过分，以免造成饥饿状态；要少吃多餐；忌食各类糖类和甜食食品；多食茎叶类蔬菜 ,多食粗纤维类 ,低脂肪膳食；限制食用油脂、动物脂肪及胆固醇较多食品；禁止饮酒 ,特别是烈性酒；杞子、山药、荠菜可煎汤代茶 ,经常服用 ,能降低血糖,也有降低血压作用。,饮食治疗,糖尿病一般为慢性疾患 ,食疗应坚持不懈 ,不能放松。若食疗结合服药物仍不能控制病情进展时,可在医生的严密观察下进行胰岛素针剂注射法 ,一旦全身性糖尿病得到控制 ,眼睛的病变应会逐渐停止进展 ,出血也会逐渐吸收。,注意事项,一、很多糖尿病并发症患者，建议不要吃含糖量高的水果、饮料等，血糖如果控制较好，水果可以适当吃一些，但切忌不要过量，并且一定要计算在每天的总热量中。二、控制体重。每天计算总热量，不要超标。平衡饮食，蛋白质占总热量15%左右，脂肪达25%，碳水化合物占65%左右均可。油类食物以植物油为主，常见的有花生油、豆油、菜子油等，这些油类能减少血脂的升高。尽量不用动物油，不吃含胆固醇高的食物，如蛋黄