舒张性心力衰竭

简 介,钟明，山东大学齐鲁医院心内科教授，博士生导师，山东省医药卫生中青年重点科技人才，2007.5-2008.5年作为访问学者赴加拿大多伦多大学St. Michael医院学习。长期以来一直在临床第一线工作，擅长冠心病、心力衰竭和顽固性高血压等疾病的诊治，对多种心脏病的超声诊断有丰富的经验作为项目负责人承担国家自然基金、973、山东省等课题10余项。作为第一承担者获山东省科技进步二等奖1项；以第一作者/通讯作者发表SCI收录文章12篇；参编著作2部,左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展,山东大学齐鲁医院心内科钟 明,2,主要内容,左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗,3,2016ESC心衰-心衰分型,4,发病率高,不同文献报道HFNEF的发生率跨度较大，范围在35%-71%，美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，HFNEF已占心衰总数的55%,5,中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究。本研究分析了截至2014年底提交至数据中心的88家医院的8 516 例心衰患者的临床资料我国心衰患者中，左室射血分数（LVEF）40%的患者占37.5%，LVEF介于4050%的患者占20.5%，LVEF50%的患者占42%。这说明我国的HFpEF并不少见,我国的HFpEF约占42%,6,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259,患病率增高趋势明显升高,7,HFpEF患者再住院率,8,HFpEF 1年死亡率20%,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006, 355: 251-259,HFpEF患者1年死亡率20%,9,主要内容,左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗,10,HFpEF发生机制：左室压力/容积机制,高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，心室舒张末压明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者，左室容积明显扩大，心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高，但升高并不明显，常伴发收缩性心衰,11,不论收缩性还是舒张性心衰，均有LVEDP升高，只是两者引发的原因截然不同。换言之，收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使舒张压升高，而舒张性心衰则是舒张功能障碍引起LVEDP升高，后者升高的程度更为明显LVEDP的升高将引起左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制,HFpEF发生机制,收缩性心衰,舒张性心衰,12,症状与体征：与收缩性心衰几乎相同,13,症状与体征：心衰时的体征,仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍白、口唇青紫呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显S3和S4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性心衰时心室（S3）奔马律常见，心房（ S4）奔马律少见，舒张性心衰时相反孤立性“左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房扩大”时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状,14,主要内容,左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗,15,16,2016ESC-心衰诊断流程图,17,18,如何定义正常或轻度收缩功能异常,在心衰患者，LVEF呈单峰分布，确立正常界值较困难！NHLBI FHS采用LVEF50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值各临床试验采用的LVEF界值并不一致，多在4050的范围内2006年，美国心超协会和ESC心腔测量推荐意见：4554%为轻度异常本共识 采用45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值,19,20,临床诊断：有创性检查和无创性检查,应用有创心腔内压力测定技术时，当肺毛细血管楔压(PCWP)12mmHg或左室舒张末压(LVEDP)16mmHg时，则实验室诊断指标满1分，而满足了第三个1的标准，使诊断成立无创性检查积1分的项目：应用TDI技术测定的E/E比值15积0.5分的项目：TDI技术测定的8200 pg/ml或NT-proBNP220 pg/ml、E/A1、左房扩大、左室肥厚、存在房颤等,21,主要内容,左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式左室射血分数保留心衰的治疗,22,RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石,HFpEF,23,Massie BM et al. N Engl J Med 2008; 359.,Irbesartan in Heart failure with preserved EF,Yusuf S, et al. Lancet 2003, 362: 777-781,一级终点：死亡和心衰住院,24,纳入年龄70岁的850例经超声心动图诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者入选者随机分为口服培哚普利4 mg/d或安慰剂，中位随访2.1年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率结果：主要终点事件（死亡和心衰住院）率无差异， (HR=0.692, P=0.055)，因心衰住院率（HR=0.682, P=0.033)降低，心功能分级（P0.030）及6分钟步行距离( P=0.011)改善,Butler J, et al. ACC Heart Fail 2014, 2(2):97-112.,ACEI: PEP-CHF研究,25,RAS抑制剂对HFpEF患者死亡率的影响,2012,瑞典心力衰竭注册数据库前瞻性研究中64家医院和84家临床诊所注册的41,791例患者。其中16,216例HFpEF患者，接受过RAS拮抗剂治疗（n = 12,543）或没有接受过RAS拮抗剂治疗（n = 3673），旨在检验在HFpEF的非选择人群中，RAS拮抗剂与全因死亡率降低相关的假设,26,RAS抑制剂可降低HFpEF患者死亡率,27,28,受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石,HFpEF,29,目的：观察受体阻滞剂对老年心衰患者预后影响入选7154例因心衰住院且适合受体阻滞剂治疗的老年患者，其中3412例（43）为初次应用受体阻滞剂,2009, JACC,30,OPTIMIZE-HF研究结果,终点 HFrEF HFpEF （n=3001, 41%） (n=4153, 59%）死亡率 0.77（0.680.87） 0.94（0.841.07）再住院率 0.89（0.800.99） 0.98（0.901.06）联合终点 0.87（0.790.96） 0.98（0.911.06）,用与不用受体阻滞剂对不同类型心衰患者1年风险比,Hemandea AF, et al. JACC. 2009, 53:184-192,31,应用阻滞剂与HFpEF患者预后的关系,研究者对瑞典心衰注册中41976例临床诊断为心衰患者数据进行分析。HFpEF定义为射血分数40%。共19083例患者有HFpEF，将患者进行2:1匹配应用受体阻滞剂（5496例治疗，2748例未治疗）， 验证阻滞剂是否降低与HFpEF患者的死亡率,2014,32,受体阻滞剂降低HFpEF患者全因死亡率7%,33,J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016 May;21(3):280-5.,一项Meta分析，纳入7项研究共计10857例符合标准的经历PCI术的STEMI患者，随访时间为6个月到5.2年；其中有4项研究纳入的患者LVEF为40%，3项研究的患者LVEF为50%；主要终点为全因死亡风险结果显示，口服受体阻滞剂与行PCI术的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡风险相关,Meta分析显示，受体阻滞剂可降低射血分数保留的STEMI患者PCI术后的全因死亡风险,34,醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石,HFpEF,35,螺内酯未降低HFpEF患者主要终点事件的发生,随机双盲安慰剂对照研究，3445例HFpEF（LVEF45%），随机分为螺内酯（15-45mg qd）和安慰剂，平均随访时间3.3年主要重点：心血管死亡、心脏骤停和心衰再入院,N Engl J Med, 2014, 370(15):1383-92,TOPCA研究,36,N Engl J Med, 2014, 370(15):1383-92,螺内酯降低HFpEF患者再入院率,再入院率,心血管死亡,37,目前为止，尚无获得批准的减少HFpEF患者住院或死亡的治疗方案，也无HFpEF特