慢性肾衰的一体化治疗

慢性肾衰的一体化治疗（Integrated Therapy On CRF）,1,问题的提出,慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生命的常见病。治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿）因此，受许多国家的重视有学者提出了CRF三级预防的慨念近年来又提出“一体化治疗”,2,三级预防,一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生,3,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,4,尽早发现进展的肾脏病变,CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。一旦发现，及时转诊，专科治疗避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。,5,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,6,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,7,原有肾脏病的治疗,及时诊断和治疗CRF的原发病是关键有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压,8,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,9,饮食,延缓CRF的机制 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用,10,蛋白尿肾毒性,小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤刺激肾内生长因子（如TGF-）分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多，致肾小球硬化，间质纤维化（MCP-1、骨调素等表达上调）单核细胞浸润，间质炎症。,11,饮食,主要措施 适当的蛋白摄入量（0.60.8g/kgd)：当血Cr176.8221.0mol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或-KA。 适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质），5060% 植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用,12,饮食,主要措施 各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等 改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调,13,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,14,控制血压,目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） 尿蛋白1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 尿蛋白扩张出球小动脉增加肾小球内高压 有无肾保护作用关键是能否将血压降达目标值 如能达到目标值即能有效保护肾脏,21,CCB,血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成,22,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,23,控制血糖,胰岛素强化治疗糖尿病,24,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,25,其他措施,降脂降血磷纠正酸中毒抗凝中医中药,26,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,27,防治尿毒症并发症，降低合并症的发生,心脑血管合并症严重贫血肾性骨病糖尿病视网膜病变营养不良感染,28,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,29,完善肾脏替代治疗前的准备工作,宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量。,30,完善肾脏替代治疗前的准备工作,建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘,31,完善肾脏替代治疗前的准备工作,适时透析(timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的NKF-DOQI（The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)的建议是：当残肾每周的KT/V低于2.0时，即GFR(Ccr+Curea) 20.8g/kgd 注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始透析。,33,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,34,一体化治疗,常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） 血液透析（HD） 肾移植（RT）,35,一体化治疗,让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由