精神分裂症

精神分裂症,常用抗精神病药的类别传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)、奋乃静、三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolSubstituted benzamide：舒必利sulpiride非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)氯氮平(clozapine)利培酮(risperidone)奥氮平(olanzapine)奎硫平(quetiapine),治疗与预防,典型和非典型抗精神病药之比较,典型药非典型药镇静作用 较强较弱(氯氮平除外)受体作用谱 窄，以D2为主广，5HT2D2催乳素 常见较少(利培酮除外)疗效 佳相当或更优靶症状 窄广阳性症状 好好阴性症状 差较好认知症状 差较好EPS 明显轻TD 多见少或无,药物治疗的原则策略 给患者与家属的治疗指导药物早期的不良反应 (如头晕、口干等)治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）最早改善的症状常见的不良反应可能的严重不良反应服药的持续时间,治疗与预防,治疗与预防,药物治疗的原则策略 安全原则 用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查 以下情况在用药时应谨慎：病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用严重的心、肝、肾等躯体疾病有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者,治疗与预防,疗效差异 对阳性症状的疗效是氯氮平奥氮平氯丙嗪利培酮奋乃静齐拉西酮喹硫平阿立哌唑； 对阴性症状和认知症状的疗效是阿立哌唑舒必利齐拉西酮利培酮喹硫平奥氮平氯氮平； 对精神分裂症的焦虑性抑郁疗效是奥氮平喹硫平氯氮平利培酮齐拉西酮阿立哌唑； 对精神分裂症的阻滞性抑郁疗效是阿立哌唑舒必利齐拉西酮利培酮喹硫平奥氮平氯氮平。,David Taylor, Carol Paton, Shitij Kapur. The Maudsley Prescribing Guidelines. 2009:102-22.,与氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮相比，氨磺必利对血糖、血脂和体重增加的不良反应较低氨磺必利引起QTc延长的不良反应较低，罕见低血压氨磺必利引起EPS的不良反应较低 ，罕见有镇静和抗胆碱能的不良反应,+发生率高/重度 + 中度 + 低度 非常低,常用药物的不良反应比较,Maudsley处方指南,7,8,换药选择,Maudsley处方指南,难治性精神分裂症,药物治疗单药治疗 氯氮平已经被证明比其他抗精神病药物治疗难治性精神分裂症更有效，是目前最有效的抗精神病药物，被推荐用于有持续敌意或暴力行为的难治性精神分裂症患者的治疗。 其他非典型抗精神病药物：奥氮平（30mg/d）也能改善难治性患者的症状。国外一项随机双盲平行对照研究显示喹硫平600mg/d治疗难治性精神分裂症4周未取得明显效果后，增加到1200mg/d，虽然仍有良好的耐受性，但疗效方面和600mg/d相当。也有报道认为，临床使用高剂量的喹硫平1200-2400mg/d对难治性精神分裂症的阳性症状、攻击行为、行为障碍等有轻度的改善作用，在大于1400mg/d时能够增加疗效。,难治性精神分裂症,联合用药 联合用药一般主张不同结构的抗精神病药之间的联用。氯氮平合并阿立哌唑较单用氯氮平治疗难治性精神分裂症患者对血脂、血糖代谢和体质量指数等方面影响小，更好地改善患者的阳性症状和一般病理性症状，更有助于患者生活质量的改善。一项12周的研究报道对单用氯氮平无效或部分无效的难治性精神分裂症患者加用利培酮6 mg/d可显著改善阳性症状和阴性症状，而且仍然有较好的安全性和耐受性。,难治性精神分裂症,辅助用药 碳酸锂：Meta分析显示，碳酸锂合并抗精神病药治疗精神分裂症患者有助于提高疗效。 抗抑郁药：文献报道合并抗抑郁剂可治疗阴性症状，但尚无明确定论。 丙戊酸盐：没有研究显示丙戊酸钠特意用于治疗难治性精神分裂症，但丙戊酸钠可改善患者的激越攻击症状。,难治性精神分裂症,合并电休克治疗 脑源性神经营养因子（BDNF）的缺陷可能会导致精神分裂症的发生。电休克治疗（ECT）已被证明可以诱导动物模型大脑中BDNF蛋白增加，提示ECT参与了BDNF和（或）相关的神经营养因子的调控。一项随机对照研究表明，氯氮平合并ECT治疗难治性精神分裂症较单用氯氮平PANSS总分和PANSS阳性评分有显著的降低。而随着无抽搐电休克（MECT）的广泛应用，治疗的不良反应显著降低，安全性大大提高，被越来越多的家属和患者接受。,难治性精神分裂症,合并重复经颅磁刺激治疗 多项研究表明，重复经颅磁刺激（rTMS）能改善难治性精神分裂症的阳性和阴性症状，当高频（1 Hz）时可增加前额叶皮质兴奋性，减轻阴性症状，低频时能抑制颞叶活动，减少幻听等症状。2009年精神分裂症患者结果研究小组（PROT）指南推荐对抗精神病药治疗无效的难治性精神分裂症患者可以使用低频rTMS刺激左侧颞顶叶治疗听幻觉症状。 【抑郁症：高频；焦虑症：低频；强迫症：高频；PTSD:高频；睡眠障碍：低频；分裂症阴性症状：高频；阳性症状：低频】,难治性精神分裂症,合并认知行为治疗 最近的研究认为，认知行为治疗（CBT）可能会对难治性精神分裂症产生积极作用。BarreLLo等21周的研究发现氯氮平治疗效果欠佳的患者合并CBT且氯氮平剂量不变，PANSS量表阳性症状分、阴性症状分有明显减低，生活质量量表分增高，且在半年的随访中，患者的精神病理症状均有不同程度改善。Turkinglon等通过5年的随访结果支持CBT对难治性精神分裂症患者的疗效，认为CBT能够改善患者的病情，所花费的代价是合适的。,难治性精神分裂症,精神外科治疗 精神外科诞生于20世纪30年代，其代表为前额叶白质切断术，由于精神病的病因与发病机制未完全阐明，精神外科手术缺乏确切的理论依据，存在很大争议，手术本身也有较大的并发症和后遗症。而随着神经影像学、立体定向、电生理微电极记录的发展，改革脑组织纤维切断方法为定向技术进行电凝或射频热凝，使单部位单靶点手术发展为多部位多靶点手术，由一侧半球发展为两侧半球同时手术，提高了手术的效果，减少了损伤。精神分裂症发病原因尚未完全明确，症状复杂，精神症状的发生并不局限在某一部位，因此精神外科手术往往需要多靶点损毁，最常用的是杏仁核+扣带回毁损术，此外还有杏仁核+额叶底部毁损术、扣带束+胼胝体膝毁损术、杏仁核+隔区毁损术、杏仁核+额叶底部毁损术等边缘系统核团损毁术。王连仲等运用立体定向同期多靶点手术治疗难治性精神分裂症取得较好疗效，对阳性、阴性症状均有显著效果，早期并发症如术后高热、尿失禁、定向力障碍、悬空摸索动作等较多，一般2周内基本恢复正常，远期并发症如视野缺损、嗅觉减退等，较罕见。甘景梨等对立体定向毁损术术后难治性精神分裂症患者的随访研究研究表明，根据患者的症状有选择性的毁损可以有效地改善精神分裂症的某些症状群，对幻听的效果尤其明显，其次为攻击行为和妄想，但还应充分重视术后药物、心理等综合治疗手段。,对精神分裂症的重新思考 2010年Nature杂志：精神分裂症是一种神经发育性脑疾病,精神分裂症的重新思考精神分裂症的神经发育假说认为：遗传因素以及一些早期的环境因素干扰了神经系统的正常发育，导致神经元增殖、分化异常，胞突过度修剪，突触异常联系。幼年期尚不出现精神症状，青春期后内分泌和其他生理功能剧烈变化，神经发育系统发育缺陷开始显现，临床表现为分裂样症状。Thomas Insel, Rethinking schizophrenia, Nature(2010). National Institute of Mental Hea