系统综述与循证公共卫生决策

系统综述与meta分析,刘顺 流行病学教研室105馆210办公室,从证据生成的角度,第一节 概 述 第二节 系统评价的步骤和方法 第三节 meta分析 第四节 系统综述的评价 第五节 系统综述的应用,是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集现有已发表或未发表的有关该临床问题的所有临床研究，通过严格的评价，筛选出符合质量标准的原始研究结果，进行定性或定量合成（meta-analysis），从而得出可靠的综合结论。,系统综述,第一节 概 述,Cochrane系统综述 “金标准”证据,在Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下完成 发表后定期更新，有完善的反馈和完善机制质量更高目前主要针对研究疾病防治、康复疗效和安全性的随机对照试验进行评价,Meta-分析（meta-analysis）,定量系统综述（quantitative systematic review）是一种统计分析方法，将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析 系统综述不一定都包括有meta分析过程Meta分析也不一定是系统综述,采用定性分析的方法 可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息读者能在较短时间了解某一专题的研究概况和发展方向,叙述性文献综述（review）,系统综述与传统综述的主要区别,应对信息时代的挑战及时转化和应用研究成果提高统计效能,系统综述意义,第二节 系统综述的步骤与方法,研究类型,一、确立题目、制定系统评价计划书,首先应进行全面、系统的检索，了解同一临床问题的系统评价或meta分析是否已经存在或正在进行 确立题目应围绕四个要素（PICO）题目确立后应制定计划书（protocol） 题目、背景资料、目的、检索文献方法和策略、选择文献标准、评价文献质量方法、收集和分析数据方法等,二、检索文献,几种主要的书目数据库,MEDLINE/PubMedEMBASECochrane协作网中心注册数据库The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials or CCTR)中文书目数据库（如CBM等）,检索除书目数据库以外的文献,补充检索与主题有关的数据库 (supplementary subject databases）检索收录各种指南的网站 (guidelines sites)检索会议摘要和学术会议录网站 (meeting abstracts and conference proceedings)检索灰色文献索引 (grey literature indexes)检索官方网站 (government/official websites)检索卫生技术评估方面的网站(other HTA websites)检索主要的在线书目数据库(major online book catalogues)检索已注册和在研的临床试验数据库手工检索相关杂志,三、选择文献,四、评价纳入研究的偏倚风险,内部真实性：受各种偏倚的影响情况外部真实性：结果的实用价值与推广应用情况 影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂型、用药途径和疗程及依从性等因素,文献评价三方面,Cochrane协作网的偏倚风险评价工具,The Cochrance Library 2012, Issue 7,五、收集数据,一般资料：题目、评价者的姓名等信息研究特征：研究的合格性、研究对象的特征和地点等 结果测量：如随访时间、失访和退出情况、事件发生率、均数和标准差或标准误等,六、分析资料和报告结果,定性分析（non-quantitative synthesis）定量分析（quantitative synthesis） 1. 异质性检验（heterogeneity test） 2. meta分析（meta analysis） 3. 敏感性分析（sensitivity analysis）,系统评价的论证强度推广应用性对干预措施的利弊和费用进行卫生经济分析医疗和研究的意义,七、解释系统评价的结果,八、更新系统评价,第三节 Meta分析,Meta分析是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上则专指系统评价的定量分析。,一、Meta分析的目的,增加统计学检验效能 定量估计研究效应的平均水平 评价研究结果的不一致性,(1) 资料选择和提取; (2) 各试验的质量评估和特征描述;(3) 统计学处理; a异质性检验（齐性检验）； b统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度 及95的置信区间）并进行统计推断； c图示单个试验的结果和合并后的结果； d敏感性分析； e通过“失安全数”的计算或采用“倒漏斗图” 了解潜在的发表偏倚；,二、Meta 分析的基本步骤,（一）数据提取,（二）异质性检验（heterogeneity test）,临床异质性 方法学异质性 统计学异质性,异质性来源,作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠 直接进行同质性检验（Q test），I2定量估计异质性大小,研究异质性两种方法,异质性统计学检验方法,Q检验法（Chi-square test）：I2 值： 0-40% 异质性可能不重要 30%-60% 中度异质性 50%-90% 显著异质性 75%-100% 很大异质性,目测图形法：,Forest图（森林图）,核查原始数据是否提取正确各个独立研究结果差异太大：可考虑亚组分析、me或放弃meta，只做定性描述；meta回归或敏感性分析探讨异质性来源各个独立研究结果不同质（差异在可接受范围）：采用随机效益模型（random effect model）;各个独立研究结果具有一致性（同质）： 采用固定效益模型（fixed effect model）;,异质性检验应对措施：,数据类型及合并效应量,二分类变量：发病、死亡和复发与否等数值变量/连续性变量：血压、尿糖等等级/有序变量：疗效程度、病情程度等计数数据：多次发生的事件，如心肌梗死发生次数等 生存资料：同时观察发生事件及其发生事件的时间,（三）合并效应量估计及其假设检验,二分类资料的统计量效应指标,定量/连续性和生存资料的统计量效应指标,均数差值（mean difference, MD）：当研究结果变量均采用相同方式测量与表达时采用；标准化均数差值（standardized mean difference, SMD）：当测量尺度不同的结果变量或研究结果变量高度不一致时采用；风险比（hazard ratio, HR）：遇到生存资料变量类型数据时采用。,合并效应量的估计方法：,Mantel-Haenszel法 （二分类变量资料）Peto法（二分类变量资料，改良的MH法） 方差倒置法（连续性变量资料、二分类变量资料）,合并效应量的假设检验（MH法）：,异质性检验分析结果显示P= 0.05，因此认为各研究存在异质性。,针对合并效应量的总效应检验结果显示P= 0.05，差异有统计学意义。,固定效应模型与随机效应模型,固定效应模型（fixed effect model）一般采用Inverse-variance法（方差倒置法） 随机效应模型（random effect model）在Inverse-variance法基础上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的权重,连续型变量资料,固定效应模型（fixed effect model）一般采用MH法、Peto法及方差倒置法 随机效应模型（random effect model）在MH法/Peto法/方差倒置法基础上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的权重,二分类变量资料,随机效应模型（random effect model）将研究间的变异因子r2作为校正权重，其结果比固定效应模型结果更稳健,如 Q k-1,三、发表偏倚的识别与分析,阴性结果不容易发表 语言性偏倚学位论文发表延迟与论文资助方利益相矛盾未能发表多重发表偏倚,绘制漏斗图（funnel plot）,漏斗图基本思想是每个纳入研究的效应值的精度随该研究的样本量的增加而增加，即样本量越小的研究，其变异就越大。,四、敏感性分析（sensitivity analysis）,指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及程度。,五、meta分析常见的主要类型,1、常规Meta分析这种Meta分析以合以合并随机对照试验、非随机对照试验、队列研究、病例对照研究的效应量为主这类Meta分析的方法最成熟，发文量也最多。,钠-葡萄糖协同转运体2(SGLT-2)抑制剂对2型糖尿病患者心血管结局的影响,Wu JH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:411-9,2、个体数据Meta分析,个体数据Meta分析被称为系统综述的金标准它不是利用已经发表的研究结果的总结数据进行Meta分析，而是从原始研究的作者处获取每个研究对象的原始数据，并对这些数据进行Meta分析然而此类文章非一般研究者可以完成，适合于学科带头人领衔操作,举例：BMI和全死因死亡的关系,Global BMI Mortality Collaboration. Lancet. 2016;388:776-86,3、单组率的Meta分析,这类Meta分析的结局指标多为发病率、患病率、病死率、检出率、知晓率、感染率等，原始研究多为横断面研究对单组率的Meta分析而言，难点在于控制异质性亚组分析和Meta回归分析是处理异质性的重要方法,举例：在残疾儿童中，有多大比例的人遭受过性暴力？,Jones L, et al. Lancet 2012;380:899-907,4、诊断试验Meta分析,评价某项措施对疾病的诊断价值，主要评价灵敏度、特异度、ROC曲线下面积等,举例：选择性结直肠手术的患者中，降钙素原和C反应蛋白对早期腹腔感染的诊断价值,Cousin F, et al. Ann Surg. 2016;264:252-6,5、累积Meta分析,累积Meta分析是将各个纳入的研究按照一定的次序（如发表时间、样本量、研究质量评分等），序贯地添加到一起，进行多次的Meta分析每有一个新的研究纳入，就进行一次Meta分析这样可以反映研究结果的动态变化趋势，评估单个研究对综合结果的影响,举例：罗非昔布的心血管风险,Jni P, et al. Lancet. 2004;364:2021-9,6、网状Meta分析,若有一系列的药物可以治疗某种疾病，但某几种药物之间的互相比较没有或很少，在这种情况下就需要间接比较网状Meta分析主要是通过间接比较，对处于同一个证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序,举例：降糖药物的效果和安全性,Palmer SC, et al. JAMA. 2016;316:313-24,六、慎重应用与评价meta分析的结果,异质性检验与处理 考察meta分析结果的稳定性 meta分析结果的适用性 meta分析结果的时效性,千万谨慎！,meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果；外推受限；不断收集资料，及时更新结论。,证据不等于决策！,医学决策三要素,现有最好的证据,现有可用的资源,资源分配的价值取向,循证公共卫生决策,刘顺 流行病学教研室105馆210办公室,主要内容,循证公共卫生决策的背景及相关概念国内外循证公共卫生决策的发展我国循证公共卫生决策方面面临的问题如何实施循证公共卫生决策,一、循证公共卫生决策的背景及相关概念,循证医学的迅猛发展促使医学实践的改变公共卫生受到众多因素影响，造成了公共卫生干预项目设计和开展的复杂性和难度，民众要求对政策制定的公开透明新世纪以来中国公共卫生越发受到重视，政府对公共卫生的投入愈发加大，当前由于缺乏对已有的研究结果进行系统的评价无法确定这些公共卫生项目的经费、时间等投入是否价值最大化如何充分利用有限资源最大效率地服务公众成为卫生决策者面临的一个重要问题,循证公共卫生的概念Evidence-based public health (EBPH),谨慎地使用现有最佳证据对社区和人群的保健、疾病预防、健康维护和改进(健康促进) 领域做出决策 Jenicek 1997EBPH是将循证干预与社区需求结合来提高人群健康水平的过程 kouhatsuk 2004EBPH是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施,循证公共卫生决策( evidence-informed public health decision making),循证公共卫生决策的目的是用循证医学的理念和证据处理和解决群体的公共卫生问题，即慎重、准确和明智的应用现有最佳研究证据，同时根据当地实际情况和民众的服务需求，将三者有机结合，制定出切实可行的卫生政策。循证公共卫生决策的关键是证据的获取；核心是证据的评价；目的是为科学决策提供依据，促进证据向政策和实践的转化。,循证公共卫生的特点与要素,使用同行评审的最佳证据做决策(包含定性和定量研究)系统地使用数据信息系统应用程序规划框架开展社区评估和决策进行合理考核向主要利益相关者和决策者传播所学内容,EBM与EBPH对比,二、1 国外循证公共卫生决策的发展,1.循证策略研制阶段已积累较为丰厚经验，主要是循证手段设计和相关证据积累,二、1 国外循证公共卫生决策的发展,2.循证实践阶段正处于逐步完善步骤目前美国、澳大利亚等EBPH起步较早的国家处于循证实践阶段该阶段任务是循证实践和传播，近年来，关于循证实践和传播的研主要是针对特定主题的循证实践，如儿童肥胖、慢性病防治，或对影响循证实践传播和实施的因素探索，如对传播模型的探索 、传播过程存在的问题采取了措施促进了EBPH向循证实践的转化：社区预防服务指南制定，课程培训等,早在2002年就提出了公共卫生领域引入循证实践的重要性初始探讨阶段，研究主要集中在循证公共卫生的重要性探讨、循证公共卫生流程描述、当前推进面临阻力的定性总结和分析等中国循证医学中心和美国南加州大学社会工作学院的Hamovitch 人类服务研究中心合作建立了我国的第一个循证证据库中国儿童与老年健康证据转化平台,二、2 国内循证公共卫生决策的发展,三、我国循证公共卫生决策面临的问题,缺乏循证研究的系统理论框架缺乏公共卫生决策数据库和优质证据相关工作者循证意识和能力较弱缺乏政府支持与稳定的资金缺乏部门合作,四、循证公共卫生决策的实施,()根据社区或人群需求确立可行的研究问题()通过数据库或网站系统查阅相关综述、报