术后发热中医辨证

术后发热,1,发热是一个症状,是术后最常见的并发症之一，约72%的病人体温超过37，41%高于38。一般来说,术后发热分为感染性发热和非感染性发热两种。感染性发热一般由术中不洁,术后调护失慎所致,临床表现为起病急骤、高热、寒战;非感染性发热主要与外科手术的炎性反应、血肿吸收、内植物等因素有关，属于中医的内伤发热范畴,主要机理是由术后气血亏虚，脏腑功能失调所致。一般表现为起病缓慢,发热时间较长，为中低热,有的还自觉发热,但体温不高,治疗颇为棘手,近两年来我科运用中医辨证治疗各种术后非感染性发热,疗效满意。,2,骨科术后常见发热原因非感染性发热为主要原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。非感染性发热具有下列特点：1热程越长，可能性越大。2长期发热一般情况好，无明显中毒症状。 3常伴有贫血。,3,中医学病因病机：内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；,4,情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化。,5,辨证治疗根据发热的病机治疗，是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项，虽然内伤发热各型间病因病机不同，但其间常互相关联，可互相转化，或互相夹杂。如气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，可发展为阳虚发热，症状由头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏，发展为畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄或完谷不化，治疗初以益气健脾，甘温除热，后加以温补肾阳；气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，症状可见发热，胸胁胀痛，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等。,6,治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中不能生搬硬套，拘泥一法，必须用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。,7,常见证型,1.气血两虚型。方药：选用人参养荣汤加味。党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓15g、当归15g、白芍12g、熟地12g、远志9g、五味子9g、陈皮9g、桂圆肉9g、酸枣仁15g、生姜3片、大枣5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鹤草20g、茜草9g、棕榈炭9g；发热重可加银柴胡9g、白薇9g；血虚重可加枸杞子12g、何首乌15g，对伴有乏力气短，食少便溏，也可选用八珍汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎9g、白芍15g、熟地黄20g、阿胶12g、生姜3片、大枣5枚，随症加减。,8,2.阴虚发热型。方药：秦艽鳖甲汤。秦艽12g、鳖甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、当归12g、知母9g、乌梅9g。盗汗重去青蒿，加煅牡蛎20g、浮小麦20g、五味子9g；失眠加酸枣仁20g、柏子仁12g、合欢花12g；发热重加银柴胡12g、知母12g、胡黄连9g；阴虚重可加玄参12g、炙首乌12g、生地12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷叶12g；大便干结加玄参12g、麦冬12g、生地12g。眩晕，肌肉动，可加用白芍20g、熟地12g。 中成药：知柏地黄丸，每次9g，每日3次。大补阴丸，每次6g，每日23次。或左归丸，每 次9g，每日2次。,9,3.瘀血内阻型，治以活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳壳6g。热重加丹皮9g、白薇9g，瘀重可将红花改藏红花3g，加地龙12g。若见痛有定处，病程长可试用当归12g、红花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙贝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。 中成药：大黄蛰虫丸，每次6g，每日3次。或血府逐瘀胶囊，每次4粒，每日3次。,10,临床上如体温不超过38，可不予处理。高于38.0，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，大多数患者治疗后汗出热退，但过后热势又起，病程长且容易反复，持续发热需加强抗生素预防治疗的时间与级别。我科采用中医中药治疗术后发热，不但减轻患者术后发热、恶寒的全身不适症状，而且降低了由此带来的并发症及术后抗生素的使用时间、强度。,11,临床应用举例阴虚发热型：患者崔振国，男，69岁，主因“腰椎术后1.5年，再发腰痛伴左小腿麻木3个月”于2017年6月7日入院。术前诊断：腰痛，腰椎间盘突出症术后，腰椎骨性关节炎，心律失常。完善相关检查，于2017年6月9日在手术室全麻下行“椎弓根钉棒系统取出术”。患者术后发热、恶寒，T：3838.6，夜间明显。,12,查：舌红，苔白，脉弦，辨证为发热，证属阴虚发热，治以滋阴清热，活血化瘀。 柴胡18 黄芩10 党参15 半夏10 枳实10 生大黄6 桃仁10 桂枝10 防风10 赤芍10 葛根30 生姜10 大枣10 甘草6配合抗生素使用2日后，患者热退，无其他不适。,13,气血两虚型：患者刘淑英，女，67岁，主因“腰痛伴左下肢疼痛、麻木2年”于2017年5月17日入院。术前诊断：腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎，双膝骨性关节炎。完善相关检查，于2017年5月19日在手术室全麻下行“腰椎后路，L4S1椎间盘摘除，cage植入，L3S1椎弓根钉内固定术”，患者术后发热、恶寒，体温达：38.5，不喜饮食，舌红，苔白，脉弦，辨病为发热，证属气血两虚，治以补益气血，