儿童慢性咳嗽的诊治进展

,儿童慢性咳嗽的诊治进展,1,概 述 与 定 义,各种病因的临床特征,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,诊 断,1,2,3,4,目 录,治 疗,5,2,儿童慢性咳嗽的定义,咳嗽为主要或唯一的临床表现； 病程4周； 胸部x线片未见明显异常者。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,3,咳嗽反射,4,咳嗽的分类及其常见病因常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上,Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721.Melvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62,5,儿童慢性咳嗽的病因-年龄特点,6,2013修订中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,新指南概述“不同病因致慢性咳嗽的好发时相各有特点”引入了“干咳”及”湿咳”的概念强调临床经验性治疗的实用性，咳嗽症状明显缓解是治疗成功的关键及必要标志强调观察（watch）、等待（wait）和随访（review）的临床意义,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 （2013年修订）， 中华儿科杂志, 2014,52（3）：184-188,7,儿童慢性咳嗽的主要病因,咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症（UACS）呼吸道感染后咳嗽（PIC）胃-食管反流与儿童咳嗽（GERC）心因性咳嗽 其他原因引起的咳嗽 非哮喘性嗜酸性支气管炎（NAEB）过敏性（变应性）咳嗽（AC）药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽 多病因的慢性咳嗽,常见类型,8,1. CVA 最高，达42%，在慢咳比例最高2. 第二位为UACS，占24.71%，与鼻症状疾病有关，与CVA鉴别3. 感染后咳嗽，与CVA不同，CVA多无感染史,中华儿科杂志, 2012年2月50卷2期,慢性咳嗽的构成与常见病因,9,可能的原因：感染,鼻炎、鼻窦炎、喉炎反复下呼吸道病毒感染毛细支气管炎 Bronchiolitis结核: Tuberculosis其它慢性感染 Chronic infection流感、真菌、支原体、卡氏肺囊虫、CMV、EBV等闭塞性毛细支气管炎 Bronchiolitis obliterans塑形支气管炎 Plastic Bronchitis,10,解剖结构异常、先天因素,支气管软化 Bronchomalacia支气管狭窄 Bronchiostenosis血管环 Vascular rings肺囊性纤维化支气管肺发育不良先天性畸形导致胸腔内气道狭窄H型气管食管瘘 胃食管反流,11,其它可能的原因,免疫缺陷原发纤毛不动症 Primary ciliary dyskinesia（PCD）充血性心力衰竭 Congestive heart faiture心内膜弹力纤维增生症 支气管异物 Bronchial foreign bodies管内外压迫：肿大的淋巴结、肿瘤等婴儿哮喘 Infant asthma,12,各种病因的临床表现,13,儿童慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA),引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽最常见原因1。CVA的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,1.中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J中华儿科杂志，2012，50：83922. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS),UAC引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。UACS的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。,1.中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J中华儿科杂志，2012，50：83922. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,儿童慢性咳嗽的常见病因,2. UACS,16,17,2. UACS腺样体及腺样体肥大,17,2. UACS鼻窦炎,18,(呼吸道)感染后咳嗽(postinfection cough，PIC),引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。PIC的临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,儿童慢性咳嗽的常见病因,19,感染后咳嗽,上皮细胞损失及炎症,咳嗽受体裸露激活,刺激物刺激咳嗽反射过度,过度咳嗽反射进一步损失气道上皮,感染,细胞因子释放,20,国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7。“构成比研究”报告中GERC仅占0.62，但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中，其占30.77。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童GERC的临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC),中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,儿童慢性咳嗽的常见病因,21,4. 胃食管反流性咳嗽（GERC）,婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER)健康婴儿4065，14个月高峰，1岁时多自然缓解,22,其他原因引起的慢性咳嗽,23,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non-asthma eosionphilic bronchitis，NAEB),1989年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5，“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。NAEB的临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续4周；胸部x线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,其他原因引起的慢性咳嗽,24,过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough, AC),临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽。AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,其他原因引起的慢性咳嗽,25,药物诱发性咳嗽,儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药37 d咳嗽明显减轻乃至消失。,耳源性咳嗽,人群中2一4具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,其他原因引起的慢性咳嗽,26,迁延性细菌性支气管炎(protractpersistent bacterial bronchitis，PBB）,是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一。主要由 流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌引起。 PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功 能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关。 PBB临床特征和诊断线索： (1)湿性(有痰)咳嗽持续4周； (2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺 过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎； (3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转； (4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性； (5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,27,7. 多病因的慢性咳嗽,有些病因彼此间可重叠多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的854尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的5013其次是PIC合并UACS(2610),28,儿童慢性咳嗽的诊断,29,病史询问：详细询问病史包括： 患儿年龄 咳嗽持续时间 咳嗽性质 犬吠样、雁鸣样 断续性或阵发性 干咳或有痰咳嗽 夜问咳嗽或运动后加重等 有无打鼾 有无异物或可疑异物吸人史 服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂 既往有无喘息史 有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组；中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)，中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188,诊断方法,30,儿童慢性咳嗽诊断特点,儿童慢性咳嗽常见特点和诊断提示：间断性干咳-衣原体感染犬吠样咳-上呼吸道阻塞（如croup、气管发育不良、习惯些咳嗽）阵发性痉咳伴吼声-百日咳和副百日咳雁鸣样咳-心因性咳嗽金属样咳-气管压缩（血管环、纵隔肿块等） 儿童干咳与湿咳的经验性干预:ACCP指南：儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗；湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗。我国指南指出：儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免疾病加重。,儿童慢性咳嗽病史的提示作用：季节性发作过敏性、反应性气道疾病喂养时发生食道支气管瘘、GER运动后加重反应性气道疾病、气管或心脏压迫睡前加重，睡眠时消失心因性晨起加重伴脓痰 UACS个人或家族史反应性气道疾病药物治疗反应支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病,31,辅助检查,影像学检 肺功能 鼻咽喉镜检查 支气管镜检查 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验 24小时食管下端pH监测 呼出气NO(eNO)测定 咳嗽感受器敏感性检测,诊断方法,32,需鉴别：1. 先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内包括先天性气管食管瘘先天性血管畸形压迫气道喉气管支气管软化和(或)狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤等75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关本症常被误诊为哮喘,33,需鉴别：2. 异物吸入,1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因漏诊：50的儿童异物吸入时无目击者20的儿童异物吸入后1周以上才就诊异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入，呼气相胸片：提高诊断率表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害,34,需鉴别：3. 特定病原引起的呼吸道感染,百日咳杆菌百日咳被严重低估尚未接种DPT的3月龄以下DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）结核杆菌病毒支原体衣原体,35,治 疗,36,病因治疗经验治疗：病因不明者关注与重视患儿父母的期望镇咳药物不宜应用于婴儿非那根不能用于2岁以下儿童去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素治疗后随访和再评估即：观察 (watch)、等待(wait)和随访(review),原 则,37,一般治疗：避免接触过敏原护理+营养+锻炼试验性治疗，咳嗽缓解2受体激动剂作诊断性治疗12W明确CVA，则按哮喘长期规范治疗ICS或LTRA或ICS+LTRA，疗程至少8W,CVA治疗,38,过敏性鼻炎抗组胺、鼻喷糖皮质激素或联合鼻黏膜减充血剂、LTRA鼻窦炎阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服抗菌药物疗程至少2W，辅以鼻腔灌洗选用鼻粘膜减充血剂或祛痰药物增殖体肥大轻中度可先予LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗13个月并观察等待，无效可采取手术治疗,UACS