CRRT临床应用

连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用,1,1、血液净化疗法概念和范畴2、血液净化疗法的演变3、血液净化疗法临床应用4、连续性血液净化治疗（CBP）,2,血液净化疗法概念和范畴（1）,通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。,3,血液净化疗法概念和范畴（2）,血液净化疗法,透析疗法,血液透析（人工肾）,腹膜透析,血液灌流,血浆置换,血液滤过,血液滤过,血液透析滤过,免疫吸附,人工肝脏,单纯超滤,脂蛋白分离,连续性肾脏替代治疗,其他（如生物滤过）等,4,5,6,血液净化疗法的演变,1943年HD首次应用到人体50年代HD应用于急性肾衰竭60年代HD应用慢性肾衰60年代中期PD应用于临床60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念70年代的血液滤过70年代血液灌流80年代不同透析方式，血浆置换90年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝脏,7,连续性血液净化治疗（CBP）,?,CRRT,Continuous renal replacement therapy,?,CBP Continuous Blood purification,?,ICBP,Intensive care blood purification,名称?,8,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,CRRT的特点,9,更好的血液动力学稳定性,更好的血液动力学稳定性,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好的溶液控制能力和清除多余水分,更好溶质清除性,更好溶质清除性,维持尿排泄并保存残余肾功能,维持尿排泄并保存残余肾功能,清除炎症介质,清除炎症介质,改善营养支持,改善营养支持,CRRT的优越性,10,设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。,CRRT的优越性,11,12,原理与机制,13,原理与机制：小分子物质,14,原理与机制：中分子物质,15,原理与机制：大分子物质,16,LPS 100000,TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000,IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000,C3a 2500 C5a 2800,缓激肽,1060,B,内非肽,4000,炎症介质等的分子量,17,CRRT治疗方式,18,一CRRT技术,19,治疗方式,CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHFCAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF,20,1.连续动-静脉血液滤过（CAVH） 利用人体动-静脉血液压力差，驱动血液 直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升/分钟。,heparin,Exchange solution,Filtration,CAVH,21,2.连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分,超滤量2456L/日,相当于肾小球滤过率1650mL/分。,Heparin,Exchange Solution,Exchange Solution,Filtration,CVVH,22,3.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约40%。因此，大大地提高血液净化的效率,Heparin,Exchange Solution,Exchange Solution,Pump,Do Di,CVVHDF,23,4.连续性动静脉血液透析（ CAVHD）和连续性静静脉血液透析（CVVHD）这两种技术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。,Heparin,Pump,Do Di,CVVHD,24,5.连续性高流量血液透析（CHFD） 应用高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿素清除率可达每日60L/日。,25,6.高容量血液滤过(HVHF) 应用高通量的滤器，增加超滤量达到50L/日 (Laudio Ronco 提出75L/日)，能明显改善血液动力学状况。,26,7.连续性血浆滤过吸附（CPFA） 1998年Jean等提出使用血浆分离器持续分离血浆，经过吸附装置后再将血浆返回体内，可以清除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体等。,27,CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危重患者不需要特殊的设备，在床边即能进行，受患者血液动力学状况影响较小，非传统IHD所能比拟。但由于CAVH的方法尿素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。因此又发展了CAVHD技术。,28,更进一步的进展是由动-静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，使得一部分低血压的病人也得以顺利实施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液，减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器和高容量透析的治疗手段大大提高了CRRT的效率。有时甚至可以达到正常肾脏功能的水平。,29,膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多个厂家推出了新设备如25、Diapact、Prisma、Acu-men等CRRT专用设备，这些设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。,30,CBP在临床中应用,CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容清除炎症介质清除液体清除内外源性毒性物质调节代谢紊乱,31,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS、心肺旁路。清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。,32,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,33,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、,ARDS,心肺旁路,清除液体：,ARDS,、,心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、,药物或毒物中毒。,调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、 电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,临床应用,34,ARF,伴脑水肿,ARF,ARF,伴心功能不全,ARF,伴高分解代谢,败血症和全身炎症反应综合征（,SIRS,）,肝肾综合征（,HRS,）,药物或毒物中毒,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,急性坏死性胰腺炎,肝性脑病,挤压综合征,临床应用,35,CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）,ARF伴心功能不全 重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。,36,ARF伴脑水肿 Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。,37,ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比 HD有较好的营养状态。,38,败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）,严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能 有效地终止炎症反应过程。,39,Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为10ml/kg/h，似乎对此类物质清除帮助不 大。,40,另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。,41,因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。,42,充血性心力衰竭（CHF）,CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。,43,CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个 良好的治疗方法。,44,肝肾综合征（HRS）,慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。,45,药物或毒物中毒,当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。,46,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。,47,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。,48,CRRT治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为最方便的模式，常规的血管通路均采用血管直接穿刺法，以颈内或锁骨下静脉穿刺留置到上腔静脉的双腔静脉导管最为常用。当然，也可以留置股静脉或动脉导管。动脉导管留置的合并症甚多，所以很少应用。导管留置的主要问题是穿刺部位的出血、血栓或感染以致败血症的发生。需加倍注意。,49,肝性脑病,肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。,50,挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。,51,CRRT治疗的另一个关键问题是抗凝，保证充分的抗凝而又无出血倾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝剂，首次剂量给予20单位/公斤,维持剂量5-15单位/公斤/小时，大部分患者可获得满意的疗效。低分子肝素以抗a 活性来计算，首剂要给20单位/公斤，以后追加7.5-15单位/公斤/小时。局部肝素化法,自动脉端输入肝素，速度为1000单位/小时，静脉端输入鱼精蛋白8毫克/小时左右。治疗中需监测PT及PTT 。亦有报道应用局部枸缘酸抗凝和前列腺素抗凝者。对于高危患者，可以不应用抗凝剂，而以间歇冲洗滤器和较大的血流量(200300毫升/分)进行CRRT治疗。,52,CRRT的治疗剂量因人、因病而异，CRRT治疗时病人的体重、是否和并有高分解代谢、热量的补给、治疗目标的设定均对治疗剂量有很大的影响，一般开始治疗时的置换液量（mL/h）以患者体重2100为估计值。然后每天进行调整。置换液目前无商品剂出售，各医院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于CRRT治疗液体出入量很大，尤其是对于窗边简易装置行CRRT 无安全报警装置及液体平衡系统，须严密计算出、入水量，切实保证液体平衡。,53,三.CRRT的优点 1.血液动力学稳定 CRRT可以应用于不能耐受HD的休克、心衰、严重的低氧血症患者，而且能改善这些患者的血液动力学状况，减少血管活性药物的应用。为抢救创造有利的条件。,54,2溶质清除率高、加快ARF的恢复 CRRT治疗超滤率为1L/h.对尿素的清除即可以达到每周7次HD的效果。而且由于采用高通量滤器对2-MG等大小分子物质的清除更具优越性。CRRT治疗过程中血压稳定，有利于肾脏灌注，利于ARF的恢复。,55,3清除炎症介质 研究证实CRRT能清除某些炎症介质如IL-1、IL-8、C3、C5 等。因此对于SIRS 患者。有助于炎症反应的控制。CRRT能改善组织O2的利用。改善损伤组织的O2代谢，促进组织恢复。,56,4提供充分的营养支持 HD 时氮质水平的控制和水储留状态使蛋白质摄入受到影响，而CRRT 有效的解决了水潴留和血氮质水平较高的问题，因此，蛋白质摄入很少受到影响，有利于患者的营养支持。,57,5保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正常水平是很困难的。但CRRT提供了一个动态的稳定水平。所以在这方面具有不可比拟的优越性。 6.设备简单，可以在任何人床边进行。 。,58,CRRT并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔除；抗凝。血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量,59,CRRT并发症,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓滤器功能丧失；液体和电解质失衡,60,CRRT技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。,61,结语,62,63,64,连续性血液净化技术的命名,65,连续性血液净化技术的命名,66,炎症反应的启动过程,MD-2,CD14,CD14,脂多糖TLR4,CpG DNA TLR9,鞭毛蛋白 TLR5,肽聚糖TLR6- TLR5,脂壁酸TLRX-TLR2,一般信号,特殊信号,特殊信号,反应1,反应2,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,67,细胞内信号传导通路,LPSTNFIL-1 IFN C5a,TLR4,丝氨酸激酶,NF-B,HSF,氧化应激,+,+,+,1B,TNF,TNF,HSP70mRNA,+,线粒体氧化应激,INOSCOX2mRNA,-,CD14,细胞色素C,68,拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的临床实验结果,69,炎症反应发展过程的五个阶段,各种严重应激,炎症反应,抗炎反应,内环境稳定,内环境稳定,致炎因子的大量并持续释放,抗炎因子的大量并持续释放,各种炎症介质大量释放，免疫失蘅,第一阶段：局部反应,第二阶段：开始炎症反应阶段,第三阶段：全身炎症反应阶段,第四阶段：脓毒症阶段,第五阶段：免疫失调阶段,70,急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化,71,CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞HLA-DR表达的动态变化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,20,40,60,80,Time(h