原发性痛风的规范诊治

痛风及高尿酸血症的诊治进展,黔江区中医院疼痛风湿科黄 明 江 2016年08月,1,什么是痛风（gout）？是一种尿酸盐（MSU）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。,2,嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症,3,高尿酸血症,10%-15%,痛风,4,既往痛风是“帝王病”（kings disease）,随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）,5,6,概 述,7,痛风的前期 尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,8,临床表现,95的痛风发生于男性起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势女性患者大多出现在绝经期以后痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期、痛風性腎病期,9,临床表现,急性发作期突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状白细胞增高，血沉增快,10,11,临床表现,发作间隙期一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多,12,临床表现,慢性痛风石病变期皮下痛风石：典型部位为耳廓慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作,13,14,15,16,17,18,19,20,临床表现,肾脏病变期慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前,21,辅助检查,血尿酸的测定血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（334416）不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl（416），超过此值即为高尿酸血症,22,辅助检查,尿尿酸的测定低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,23,辅助检查,偏振光显微镜检查尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现 为220m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体,24,25,痛 风,26,痛 风,27,辅助检查,超声波检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病尿酸性尿路结石,28,辅助检查,X线检查急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起,29,X线平片,30,31,32,诊断要点,特征性关节炎高尿酸血症查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准影像学检查肾脏病变,33,诊 断,1977年ACR急性痛风关节炎分类标准,34,痛风新的分类诊断标准,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。,第一跖趾关节,35,治疗原则,36,急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状非甾类抗炎药（NSAIDs）糖皮质激素： 秋水仙碱： 以前：首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 目前：低剂量（如0.5mg Bid tid）使用对部分患者有效(EUJAR),治疗原则,37,痛风镇痛药的选择原则,强调:用药时机比种类更重要, 越早越好(发作24h内)其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）, 秋水仙碱: 小剂量 NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用,mg/dl,38,痛风镇痛药的选择原则,39,不容忽视的降尿酸治疗 达标治疗策略降尿酸是痛风治疗的重要环节降尿酸治疗的策略及时机（1）目标治疗：最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下有結石的目標值在5.0 mg/dl （2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚 急性关节炎发作频率2次/年； 对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍 714mol/L(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗）,痛风镇痛药的选择原则,40,不容忽视的降尿酸治疗降尿酸时应预防痛风的急性发作（1）平稳降尿酸 （2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少46周，甚至半年以上。 ( 3)碱化尿液碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀,痛风镇痛药的选择原则,41,药物治疗,慎重选择不同类别的降尿酸药,42,肾脏病变的治疗,药物治疗,43,可选用一箭双雕的药物,药物治疗,44,丹溪心法：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证 中药内服 痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用）中药外用 清热散瘀膏小针刀关节减压排除尿酸结晶针灸,中医特色治疗,45,非药物治疗,46,非药物治疗,患者教育避免高嘌呤饮食（新的认识）肥胖者控制体重严格戒酒，尤其是啤酒