新生儿气胸的护理查房

新生儿气胸的护理查房,来嫚嫚2017-12,1,目录,1.气胸的定义2.气胸的病因与分类3.临床表现4.辅助检查5.治疗6.病例讨论7.护理诊断与措施,2,定义,气胸：气体进入胸膜腔，造成积气状态 发生率占新生儿的1%-2%，但具有临床症状者仅为0.05%-0.07%，其发病率在肺透明膜病中为27%，胎粪吸入中占41%，窒息患儿为25%，湿肺为10%,3,新生儿气胸的分类,01,医源性气胸,系指由诊断和治疗操作所致的气胸。临床类型可分为闭合性气胸，交通性气胸和张力性气胸,02,病理性气胸,指发生在有基础疾病的新生儿,03,自发性气胸,发生在无基础疾病的新生儿,4,病因,医源性气胸,多发生于重度窒息、胎粪吸入综合征并呼吸衰竭的患儿在气囊加压给氧，或给氧、气管插管复苏或机械通气的过程中发生。,5,病因,病理性气胸,以肺部疾病为主，是由于肺部本身的疾病所致，多见于足月儿，常有宫内窘迫或生后窒息史 。,6,病因,自发性气胸,是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸的新生儿。,7,临床表现,1.经窒息复苏后持续呼吸困难，给氧不能缓解，或突然(或原发病稳定后)出现的呼吸困难、呻吟、烦躁不安2.有部分患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促，查体可有不同程度的呼吸困难、紫绀3.患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失4.极少部分患儿无任何呼吸道症状，仅在胸片检查时发现；有原发病的患儿还有相应原发病的表现,8,辅助检查,X线 为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸腔积液以及纵隔移位等。,X线表现：外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。,9,正常,气胸,10,辅助检查,血气分析：显示PaO2降低，二氧化碳分压增大,11,治疗,排气减压尽早肺复张,12,治疗,1.保守治疗 症状轻、无明显呼吸困难、气胸量30% 的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为30%时,24-48小时左右可吸收2.治疗原发病和并发症3.抗生素控制感染4.排气减压行胸腔闭式引流5.呼吸机治疗,13,胸腔穿刺及闭式引流,一、做好穿刺前的准备工作：1）准备好麻醉药品和穿刺包2) 固定患儿体位；3) 在胸腔穿刺过程中，配合医生做好抽气4) 要严密防止穿刺针脱落，保证各管道紧密连接。,14,胸腔穿刺及闭式引流,二、做好穿刺中的配合监督工作1）整个操作严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布或无菌敷贴覆盖2）引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm3）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲4）引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方,15,胸腔闭式引流的安置部位,排气管一般置于锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第68肋间脓胸常选在积液最低位,16,病例汇报,11床，王富秋之女，女，日龄：3小时，汉族，出生于太和县中医院，予2017-11-17 19:35，因“窒息复苏后3小时”入院。诊断为：1.新生儿气胸 2.新生儿窒息 3.新生儿胎粪吸入综合征 4.新生儿呼吸衰竭 5.新生儿循环衰竭 6.应激性高血糖状态 7.心肌损害 8.新生儿败血症,17,病例汇报,现病史：患儿系第3胎第二产，其母孕足月于2017-11-17在太和县中医院顺产娩出，出生时羊水III度污染，量适中，有脐带绕颈，绕颈1周紧，Apgar评分：1分钟3分，5分钟不详，10分钟不详。出生体重3200g，患儿出生后即出现心率低下、无自主呼吸，当地医院立即予“清理呼吸道、心肺复苏、气囊加压给氧、肾上腺素、纳洛酮、速尿、碳酸氢钠、维生素K1”等处理，清理呼吸道时患儿口腔、鼻腔可见胎粪污染，后“气囊加压给氧”下经120转入我科，患儿拟“新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿呼吸循环衰竭”收入我科，患儿病程中无口吐泡沫、抽搐等症，生后至今未开奶、解大小便。,18,病历汇报,家族史：父亲：32岁，做生意，健康，血型不详，Rh不详 母亲：31岁，护士，健康，AB血型，Rh不详体格检查：T：36.0 P：80 R16 BP：93/58 体重：3200g神志不清，反应差，哭声无，面色青紫，心音低钝全身皮肤青紫，头围：32cm，前囟1*1cm、平坦，口唇发绀，四肢肌张力消失，拥抱反射消失，觅食反射消失，吸吮反射消失，握持反射消失。入院时测末梢血糖17.0mmol/L。,19,病历汇报,诊疗计划：1.病情评估：患儿系新生儿，目前病情较重，机械通气中，可出现肺出血等随时危及生命的可能。2.患儿因“新生儿窒息、胎粪吸入综合征、呼吸循环衰竭、应激性高血糖”导致母婴分离，予禁食。3.护理常规、特级护理，禁食水，胃肠减压，心电监测等处理。4.头孢噻肟抗感染5.完善血尿便常规检查，及血培养+药敏、胸片、肝肾功能、CRP、心肌酶谱6.下病危通知，向家长告知病情。,20,病历汇报,11-17 20：00 患儿入院时呼吸弱，面色发绀，心率80次/分，心音低钝，血压93/58，立即给予心肺复苏，气囊加压给氧，肾上腺素、速尿、多巴胺应用，患儿心率110次/分，呼吸仍弱，呼吸衰竭，征得家长同意后为患儿行气管插管术，3号管，插入9cm固定，插管过程顺利，患儿无心率减慢和暂停，予接呼吸机机械通气（HFO模式，氧浓度60%，频率：11HZ，PEEP：16cmH2O，PIP：26cmH2O）。,21,病历汇报,11-17 20：37 患儿血气示：ph：6.39，PCO2：:52mmHg，PO2：77mmHg，Na：137mmol/L，K：3.8mmol/L，Hct：33%，HCO3-：58mmol/L，TCO2：12.5mmol/L，BE：-21.5mmol/L，SO2:83%，Hb：203g/L，患儿存在代酸，患儿入院前已应用碳酸氢钠，目前机械通气中，经皮测氧饱和度正常，口唇红润，呼吸平稳，予下调吸入氧浓度及平均压。11-17 21:50 患儿测血糖q1h*3次，分别为14.9mmol/L，10.8mmol/L，10.2mmol/L，予调整静脉营养泵速。,22,病历汇报,11-17 23:20 接化验室危急值：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶200.0U/L，血红蛋白117g/L，凝血酶原时间25.8S，活动度31.60%，国际标准化比值2.21，活化部分凝血活酶时间77.00S，凝血酶时间23.8S，纤维蛋白原1.60g/L，D-二聚体80.00mg/L。患儿心肌酶较高，已予维生素C对症治疗，患儿血红蛋白低，已达输血治疗标准，征得家长同意后予预约红细胞处理，患儿凝血功能异常，但目前暂无出血倾向，穿刺处无出血不止，已予维生素K1对症治疗。11-17 23:45 患儿胸片示双侧气胸，消化道穿孔可能，予请普外科及胸外科医师会诊。,23,病历汇报,11-17 23:52 患儿复查血气：ph：7.26，PCO2：:49mmHg，PO2：119mmHg，Na：134mmol/L，K：4.4mmol/L，Hct：51%，HCO3-：22mmol/L，TCO2：23.5mmol/L，BE：-5.1mmol/L，SO2:98%，患儿仍存在代酸，但较前好转，目前机械通气中，呼吸平稳，氧饱和度正常，暂不予特殊处理。11-18 00:10 胸外科会诊为：新生儿气胸，同意我科诊治，并征得家长同意后予右侧胸前穿刺引流。,24,病历汇报,11-18 00:41 患儿取平卧位，以右侧腋前线第3肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约1cm后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置固定留置针。操作过程顺利。11-18 02:30 患儿腹部平片示：双膈下未见游离气体，可见明显肠腔胀气，未见明显液面。复查胸片示：左侧气胸，肺组织被压缩70% ，再次请胸外科医师会诊。11-18 03:10 胸外科会诊意见：患儿诊断为：新生儿气胸，并予左侧胸前穿刺引流，与家属沟通后同意行胸前穿刺引流。,25,病历汇报,11-18 03:17 患儿取平卧位，以左侧腋前线第3肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约1cm后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置后妥善固定留置针。操作过程顺利，密切观察引流情况。11-18 03:30 患儿现机械通气中，血红蛋白117g/L，AB型、RH阳性40ml红细胞悬液已输注完毕，献血码为0131117115582，成分码D4151V00，输注过程中无明显发热、皮疹、血尿、腰痛、畏寒等症，输血后面色改善。,26,病历汇报,11-18 09:00 患儿机械通气下呼吸稍费力，病情较重，随时可出现肺出血等危重情况，不能撤机。患儿胃肠减压未引流出异常物质，予鼻饲5%糖水5ml，q3h；患儿胸部皮肤有白色苍白白块，右手发白，测血压正常，末梢暖，予地塞米松静推有渐缓解，复查动脉血气、血常规、凝血功能，指导治疗，继续静脉营养。,27,病历汇报,11-18 10:00 血气分析示：ph：7.34，PCO2：:44mmHg，PO2：151mmHg，Na：134mmol/L，K：4.9mmol/L，Ca：1.07mmol/L，Lac：7.1mmol/L，Hct：60%，HCO3-：22.7mmol/L，TCO2：24mmol/L，BE：-3.1mmol/L，SO2:99%，Hb：201g/L。血气分析结果大致正常，予下调氧浓度，患儿机械通气（HFO模式，频率11次/分，平均压12cmH2O，振幅2cmH2O，吸入氧浓度35%）。,28,病历汇报,11-18 12:30 患儿血常规：白细胞29.98*109/L，中性粒细胞比率86%，红细胞5.46*1012/L，血红蛋白190g/L，血小板173*109/L，结合C反应蛋白升高，考虑新生儿败血症，予用升级抗生素为亚胺培南西司他丁抗感染。11-18 17：50 患儿呼吸机机械通气中气促明显，予查胸片。 11-18 20:35 患儿多巴胺已输完，予原量续用。,29,病历汇报,11-18 21:00 患儿血气分析示血氧分压及二氧化碳分压稍高，予改呼吸机参数处理（HFO模式、频率11次/分，平均压11cmH2O，振幅30cmH2O，吸入氧浓度35%）11-18 21:21 患儿胸片报告双肺纹理稍增粗，故请胸外科会诊，会诊示暂不予特殊处理。,30,病历汇报,11-19 07:10 患儿目前神志较前好转，自主呼吸强烈，且呼吸机参数为HFO模式，频率11次/分，振幅30cmH2O，吸入氧浓度35%，故予拔除气管插管。予充分拍背吸痰处理防止误吸，一直予以禁食处理中，立即拔除气管插管，拔除气管插管过程中患儿心率及氧饱和度无变化，拔管后连接NIPPV吸氧处理，心电监护示SPO2:95%，HR130次/分，密切观察病情，并予雾化吸入防止喉头水肿。,31,病历汇报,11-19 08:04 患儿置暖箱中，NIPPV吸氧下（氧浓度35%），呼吸稍快，神志清楚，皮肤颜色正常，双肺呼吸音粗，心率135次/分，腹平软，四肢肌张力稍低，原始反射降低。今予增加奶量，鼻饲水解蛋白奶，10ml，q3h。11-19 23:00 患儿出现右下肢抽动、四肢肌张力略高，予以苯巴比妥钠应用后缓解，并电话告知家长病情变化。,32,病历汇报,11-20 08:29 患儿NIPPV吸氧下呼吸平稳，予改HFNC吸氧，静脉营养应用。11-21 07:55 患儿现吃奶完成好，无残奶，HFNC吸氧下无气促、青紫，二便正常，今予复查血指标、胸片，医嘱予改鼻导管吸氧，增加奶量为鼻饲+口服，水解蛋白奶18ml，q3h。,33,病历汇报,11-21 20:38 患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，两侧呼吸音对称，患儿反应好，胸片示：两肺扩张良好。现予夹闭胸腔闭式引流管，观察患儿病情。11-22 09:03 患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，今予增加奶量为鼻饲+口服，水解蛋白奶25ml，q3h。,34,病历汇报,11-23 08:58 患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，夹闭胸腔闭式引流管后无明显异常，吃奶好，25ml，二便可，四肢肌张力可，原始反射可。今予拔出引流管，停吸氧，增加奶量为牛乳喂养30-40ml，q3h。,35,病历汇报,11-24 09:44 患儿呼吸平稳，吃奶40ml吸收可，今予出暖箱，停测血糖，停泰能，改用头孢曲松钠抗感染治疗。予增加奶量为牛乳喂养45-55ml，q3h。并完善头颅MR、心脏彩超、复查心肌酶处理。11-25 09:00 患儿一般情况良好，遵医嘱予办理出院。,36,护理诊断及措施,37,护理诊断,1.气体交换受损 与皮下气肿、无力清除气道分泌物导致低氧血症有关2. 低效性呼吸形态 与患儿呼吸道分泌物多，缺氧气促有关 3.清理呼吸道无效 与神志不清，气管插管不能及时自主有效地排除呼吸道分泌物有关4. 有窒息的危险 与气道分泌物多，粘稠和呼吸道痉挛有关5.组织灌注不足 与气胸压迫心脏有关6.有发生呼吸机相关性肺炎的危险，与机体免疫力低下，气管插管等侵入性操作，无菌操作不严格,38,护理诊断,7.营养失调：低于机体需要量 与禁食水，摄入不足有关8.皮肤黏膜完整性受损 与患儿皮肤薄嫩、各种导管置入、固定及体位受限有关9.有导管滑脱的危险 ：与患儿年龄小，不能配合有关10.舒适度的改变 予各种导管置入、侵袭性操作、声光刺激有关11.潜在并发症 有感染的危险12.知识缺乏 家长缺乏疾病相关知识13.焦虑与恐惧 与患儿病情重有关。,39,气体交换受损、低效性呼吸形态、清理呼吸道无效、有窒息的危险,护理目标：通过氧疗、气管插管使患儿能维持正常的呼吸形态和氧和，保持气道通畅，呼吸道分泌物能及时清除有效。1.配合医生进行气管插管，并予机械通气，应用呼吸机后30分钟或一小时首次测定血气，以指导参数调整，其后根据病情复查血气,及时调整参数。密切观察呼吸机运转情况及治疗效果2.舒适的体位，维持合适的躯体和头部位置，拍背、吸痰（需要时才吸痰，观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）,40,3.保持气道通畅，根据患儿具体情况进行气道护理4.注意观察患者的神志反应皮肤颜色，自主呼吸和呼吸机运转情况，及时排除故障，处理报警4.加强基础护理，保持患儿安静，减少氧耗5.遵医嘱复查血气分析，适时调整呼吸机参数6.调整湿化器至适宜的温度，及时添加灭菌用水7.按时予雾化吸入后拍背效果评价：11.19患儿机械通气下能维持正常呼吸形态和氧和，气道分泌物清除有效,41,组织灌注不足,护理目标：患儿四肢末梢温暖，生命体征平稳护理措施：1.置暖箱，监测体温、呼吸、心率、血压、氧饱和度变化，发生异常，及时通知医师。 2.遵医嘱静脉营养补液，微量泵维持，监测穿刺部位皮肤有无外渗。记录出入水量。 3.及时纠正酸碱平衡失调，及时监测血气分析结果，采取相应措施。效果评价：11.23患儿生命体征平稳。,42,呼吸机相关性肺炎,护理目标：患儿住院期间不出现呼吸机相关性肺炎护理措施：1.严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，加强手卫生2.保持口腔卫生，予口腔护理3.抬高床头30-45度4.及时有效的气道护理5.及时倾倒冷凝水，螺纹管及湿化器每周更换一次6.必要时雾化吸入治疗，雾化吸入时观察患儿有无面色发绀及管道滑脱现象，雾化吸入后及时拍背、吸痰效果评价：11.23患儿住院期间无呼吸机相关性肺炎发生,43,营养失调：低于机体需要量,护理目标：患儿体重增长1.正确评估患儿的营养状况，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量，保证足够的热卡及液体量。2. 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖，最好使用输液泵 ，对重症患儿应精确记录24小时出入量。3.观察患儿面色，皮肤弹性，皮下脂肪及体重的变化效果评价 患儿住院期间体重体重波动小于0.5Kg,44,皮肤完整性受损,护理目标：患儿住院期间不发生除穿刺部位以外的皮肤破损或潮红护理措施：1.加强基础护理，保持皮肤及床单元清洁干燥2.勤换尿布，做好臀部护理3.观察输液情况严防外渗4.班班评估各种导管处的皮肤，并观察胶布黏贴部位的皮肤情况，气管插管胶布每天更换5定时更换体位，每2小时拍背、吸痰效果评价：11.25患儿住院期间皮肤完整。,45,有导管滑脱的危险,护理目标：患儿住院期间无导管滑脱出现护理措施：1.避免相关危险因素2.有醒目的警示标识3.气管插管、胸部排气针头、胃肠减压要妥善固定，翻身拍背时要防止导管脱出 ，有防导管滑脱提醒标示，必要时约束患儿肢体；4.拉起床档，加强巡视，严格交接班5.有完善的应急预案和处理上报流程效果评价：患儿住院期间无导管滑脱事件发生。,46,胸腔闭式引流管的护理,一、保持管道的密闭1)随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落2)水封瓶长玻璃管没入水中12cm，并始终保持直立3)移动患儿或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入4)引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置5)若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,47,胸腔闭式引流管的护理,二、 严格无菌操作，防止逆行感染1)引流装置应保持无菌2)保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换3)引流瓶应低于胸壁引流口60cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔4)按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,48,胸腔闭式引流管的护理,三 、保持引流管通畅 定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压四、观察和记录1)注意观察长玻璃管内的水柱波动。2)观察引流液体的量