高尿酸血症和痛风医学PPT

高尿酸血症及痛风的诊治规范,概 念,高尿酸血症 ： 男性420mol/L (7.0mg/dl) 女性357mol/L (6.0mg/dl)痛风：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所 导致的一组异质性慢性代谢性疾病,分类,原发性痛风继发性痛风,原发性痛风,病因未明 1.排出正常：尿酸产生和/或肾清除多基因遗传 2.排出减少：尿酸产生有或无肾清除多基因遗传酶活性缺陷 1.PRPP合成酶活性增加：尿酸产生 X伴性遗传 2.PRPPAT增多或活性增高：尿酸产生 X伴性遗传 3.HPRT部分缺少：尿酸产生 X伴性遗传 4.黄嘌呤氧化酶活性增高：尿酸产生多基因遗传,原发性痛风的病因,90%,10%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,临床表现,95%为男性，初发多40岁，女性多在绝经后痛风的自然病程 无症状期 急性期 间歇期 慢性期,无症状期,血尿酸升高,无临床症状一般不引起痛风性肾病或肾结石可预测心血管疾病的危险性,急性关节炎期,起 病：急骤、无先兆症状诱 因：寒冷劳累、饮酒饥饿、暴饮暴食、进高嘌呤食 局部感染、创伤手术、长时间步行、药物等受累关节(趾关节和第一跖趾关节) 及周围软组织明显肿 胀发热、疼痛、活动受限全身表现：发热、头痛、白细胞升高、血沉增快大关节腔积液持续时间数天或数周，可自行缓解,关节活动恢复正常局部皮肤搔痒、脱屑慢性痛风性关节炎,间歇期,慢性关节炎期,发作频繁,间歇期缩短,疼痛加剧,持续时间延长受累关节增多腕-管综合征,关节畸形,活动受限痛风石和痛风结节溃疡,尿酸性结石（急、慢、间歇期 ）,危险因素高尿酸血症 尿量减少 高尿酸尿 尿pH值降低结 石小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。大者梗阻尿 路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水 X线常不显影。 少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影,慢性尿酸性性肾病,肾髓质或乳头处尿酸盐结晶,慢性间质性炎症,肾小球血管床受累,肾小管 萎缩,管腔闭塞,肾功能不全：蛋白尿 血尿 等渗尿 高血压 氮质血症,尿毒症,高血压,动脉硬化,继发感染,肾结石,肾内小钙化,继发性痛风,伴嘌呤生成增多：尿酸产生如糖原累积病1型 伴核酸转换增多：尿酸产生如骨髓增生性疾病 溶贫、放化疗伴肾排泄尿酸减少：肾清除如DKA、肾衰、肾 移植、药物、中毒等,继发性痛风表现,原发病表现症状较严重,肾结石多见, 关节炎症状不典型,急性尿酸性肾病,肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球,实验室检查,血尿酸：420umol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,慢性尿酸性肾病的病理改变,痛风石在皮髓交界处及髓质 深部沉积,尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾间质纤维化,尿酸盐结晶,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,诊断,具备以下三项中一项者可以确诊关节腔滑囊液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,鉴别诊断,临床上常需鉴别慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者特点：男女发病率无显著差异发病年龄较早，多见于30-50岁血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄较少，24小时小于237.9umol/L病史中痛风少见，一般小于5%,HUA分型诊断,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,迅速控制痛风性关节炎的急性发作预防急性关节炎复发减少痛风发作的频率纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，间歇期将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6 mg/dl) 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量,治疗目的,治疗原则,一般治疗急性痛风性关节炎的治疗间歇期和慢性期的治疗肾脏病变的治疗无症状高尿酸血症的治疗,生活方式 戒酒、戒烟、减肥多饮水 3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d低嘌呤饮食避免诱因受凉、过劳、关节受伤避免使用抑制尿酸排泄的药物防治伴发疾病,一般治疗,口服枸橼酸盐和碱化尿液,口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成，常用枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日） 碱化尿液:将尿pH维持在6.2-6.9，增加尿酸盐溶解度，常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠,急性期治疗,卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物秋水仙碱：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；总量4-8mg 注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响 非甾体抗炎药：消炎痛25-50mg，3/日。不良反应较秋水仙碱少，但肾功能减退患者禁用糖皮质激素：ACTH 50 u，静滴；强的松 30mg/日，疗程23天；也可局部注射能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳” 现象，不能长期使用,间歇期和慢性期的治疗,促进尿酸排泄： 丙磺舒 0.25 bid-0.5 tid 苯磺唑酮 50mg bid-100mg tid 苯溴马隆 25-100 mg qd 抑制尿酸生成：别嘌呤醇 100mg，3/日 上述药物均需小剂量逐渐增加生效后改为维持量长期服用,其它药物,尿酸酶 Uricase强效降尿酸药物 将尿酸分解为溶解度更高的形式，在美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症，对于原发性痛风中的应用有待研究 副作用：过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症奥昔嘌醇 已获准应用，但过敏反应较多,GFR 20ml/min时，可使用别嘌呤醇或苯溴马隆等药物严重肾衰时，可用别嘌呤醇，但应低于常规用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg为单位逐渐增加，直到尿酸水平正常终末期肾衰：血透亦有助于控制高尿酸血症,慢性肾功能不全时痛风的治疗,纠正高尿酸血症,减少生成促进排泄,减少生成,很多因素可使尿酸生成，可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等） 食物对血尿酸的贡献20ml/min，无肾石用法及用量：50mg qd，可增至每日二次，长期服用副作用：轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,促进排泄,立加利仙作用部位,促进排泄-丙磺舒：少用,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,无症状高尿酸血症合并 心血管疾病治疗流程图,治