急性上消化道出血的诊治

急性非静脉曲张性上消化道出血,宁波第一医院 重症医学科 范震,1,患者男 85岁，因“在家中4小时内呕血5次，意识淡漠1小时”入院，呕血量家属描述约一脸盆。既往发现胃溃疡病史一年半，口服药物治疗，胃镜未复查。高血压病史10年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。既往无肝病、支气管扩张、COPD、结缔组织疾病、血液疾病史。,2,入院体格检查,意识模糊，口腔有鲜红色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，氧饱和度85%，血压72/39mmHg，甲床、结膜苍白，双肺呼吸音粗，可闻及两下肺少许湿罗音，腹部软，压痛反跳痛检查无法完成。近4小时未解小便，无黑便,辅助检查,1年前胃镜：高位胃体多发溃疡，直径约1cm； 急诊血常规：WBC 6.5*109 HB 5.2g/dl 凝血功能：FIB 0.9 PT 18s APTT 62s 血气分析： PO2 61mmhg PCO2 57mmhg PH7.12 BE -7.6mmol/l lac 6.8mmol/l,3,入院诊断,1.胃溃疡 上消化道大出血 失血性休克 2.吸入性肺炎 呼吸衰竭,4,治疗,气管插管机械通气开通三路静脉通路，快速补液，申请成分血，并输血，加用升压药物动态监测各项生命体征，应用止血药，生长抑素3mg 静脉滴注静脉应用埃索美拉唑针80mg 快速滴注，后持续静脉维持下胃管，鼻饲稀释去甲肾上腺素盐水,5,治疗后评估,HR:102次/分，呼吸14次/分，氧饱和度100%，血压112/65mmHg1.5小时，尿量约200ml升压药物持续下调患者仍有新鲜血从口腔吸出,6,后续治疗策略,消化内科、ICU、内科三线、DSA主任、医疗总值班联合会诊。ICU床边监测复苏下，消化内科急诊床边胃镜止血，DSA和外科随时准备。,7,治疗后,观察15分钟，未见出血继续输血血压101/63mmHg第三天拔除器官插管,8,9,定义及分类,是指屈韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血。 胰管出血 胆道出血 胃空肠疾病和胃空肠吻合术后吻合口出血发生率约为（19.4-57）10万，发病后7天再出血率为13.9，病死率8.6%,10,诊断,一、症状及体征,呕血、黑便症状周围循环衰竭体征：头昏、心慌、面色苍白等血便,11,二、内镜检查,诊断,无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,12,诊断,三、排除情况,某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,13,病因诊断,消化性溃疡,上消化道肿瘤,14,Mallory-Weiss综合征,dieulafoy病,胆道出血,15,中枢神经系统疾病,结缔组织病,16,预后量表（再出血的判断）,Rockall评分系统分级: 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分,17,预后量表（死亡危险的判断）,18,内镜Forrest分级,19,Forrest分级与再出血,20,一、液体复苏,立即建立快速静脉通道先晶体液后胶体液出血量较大，血色素明显降低时输血,治 疗,21,评价复苏效果,器官灌注情况（心、肾，脑）,肢体末梢灌注及微循环代谢,血压与体温变化,意识是否恢复尿量情况脉搏强弱,四肢末端颜色、皮肤温度血气乳酸变化,肛温与皮温差减少（1）收缩压有明显升高，脉差增大中心静脉压改善,22,收缩压30mmHg无组织缺血、无冠心病者:Hb120bpm),输血指征,23,输血策略-红细胞,9070g/dl ?70g/dl开始输红细胞- 目标 11090g/dl ?,Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,24,25,Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acuteupper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 1121,26,Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acuteupper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 1121,As compared with a liberal transfusion strategy, a restrictive strategy significantlyimproved outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.,27,输血策略,血浆2005 血浆比红细胞 1：12013 血浆比红细胞1：2,血小板血小板应当维持在50*109以上,28,使用抗血小板和抗凝药物的上消化道出血,抗血小板药物（阿司匹林） 1.出血量不多，循环稳定-小剂量继续使用 2.出血量较大，影响循环-停用,29,使用抗血小板和抗凝药物的上消化道出血,应用抗凝药物 1.活动性出血消失，血流动力学稳定-应用维生素K 2.仍有活动性出血和或血流动力学不稳定-输凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。,30,凝血酶源复合物优于新鲜冰冻血浆 1.种凝血因子含量多， 2.容量负荷小， 3不需要配血， 4.起效快 5.价格较贵,31,32,For patients experiencing a gastrointestinal hemorrhage, INR levels were reversed more quickly, there was less active bleeding on endoscopy,33,二、止血措施,内镜治疗药物治疗选择性血管栓塞治疗手术治疗,34,内镜是消化道出血诊治的关键,应尽早在出血后2448 h内进行抗凝治疗患者不应延迟检查循环衰竭征象者,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查,35,1.内镜检查前可以使用促动力药以提高诊断率（红霉素） 促排空，提高诊断率 不影响住院天数，输血量和手术率2.可内镜检查前应用PPI治疗，内镜检查后使用大剂量的PPI 72小时，后改为标准治疗剂量3. 生长抑素及类似物的使用,内镜止血前后药物管理,36,胃促动力药物的使用,红霉素 是大环内酯类抗生素；其分子结构与胃动素相似，作为胃动素受体激动剂，产生模拟胃动素作用，引起胃、十二指肠平滑肌收缩；中枢作用机制是通过血脑屏障，兴奋通过迷走神经,从而导致胃动力增加；在临床上小剂量应用红霉素作为胃肠动力药,用于治疗如胃食管反流病、早产儿喂养不耐受、便秘、胃轻瘫、肠梗阻、胆石症等疾病。,促进胃蠕动，使胃镜下视野更清晰减少二次胃镜检查的机率减少红细胞输注缩短住院时间,药理作用,临床效果,用法：250mg，静脉应用30-120min,Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,37,生长抑素及类似物,种类:生长抑素垂体后叶素特利加压素,作用：减少胃酸和胃蛋白酶分泌减少胃十二指肠局部血流,ESGE does not recommend the use of somatostatin, or its analogue octreotide,in patients with NVUGIH (strong recommendation, low quality evidence),Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,38,39,注射治疗热凝治疗物理治疗(止血夹),内镜治疗方法,40,内镜下止血,首选，起效迅速、疗效确切,推荐Forrest分级IaIIa,41,当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基底并做相应的治疗目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗,42,注射治疗：简便易行,不单独使用,110000肾上腺氯化