类风湿关节炎PPTPPT课件

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA),1,一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病,定义,2,流行病学特点,地区性 全球范围 患病率 国外12%，中国0.350.4% 性别 女 男 年龄 各年龄段，4050岁发病高峰,3,病 因,尚不完全清楚遗传 同卵双生30-40，异卵双生5% HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25% 中国人40-45%，对照14-18% HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染：病毒，细菌 免疫 环境,4,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,5,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病 理,6,80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,7,关节表现,晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,8,峰谷畸形,9,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,10,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性 早期可为单侧受累3、持续性 6周，因病程而异4、晨僵 1小时,RA的关节受累特点,11,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,12,1. 类风湿结节：多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA活动2. 类风湿血管炎：可出现在任何系统3. 肺损害:肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎4.心脏损害：心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害：抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎8.血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,13,实验室和其他检查,血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(血沉、erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标,14,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF,15,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,16,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,17,MRI,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,18,简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（1020MHZ）,超声检查,19,RA分类（诊断）标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,20,美国：敏感性93%、特异性90%国内：敏感性91%、特异性88%不利于早期诊断,87分类（诊断）标准,21,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR：新的RA诊断标准,*1个关节肿痛 Synovitis (Clin/USG/MRI) *X线 除外其他,09分类（诊断）标准,22,E-RA分类诊断标准,1、晨僵30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性,* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断RA。,敏感性84%；特异性87%,23,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,24,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,25,治疗RA策略的转变,26,RA的治疗策略,1.早期治疗-甚至拟诊RA是就应开始用DMARDs,2.强化（联合）治疗,3.达标治疗,在尽可能短时间内达到疾病缓解或低疾病活动度不断调整治疗方案、定期评估最终实现持续维持缓解或低疾病活动度,27,EULAR 新版RA 治疗建议达标治疗(Treat-to-target),治疗应以每位患者尽快达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗只要未达目标就应经常*且严格地监控病情并据此调整治疗,*每 13月进行1次,28,美国FDA指南中的定义 2缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持6个月完全临床缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持6个月美国ACR也在2002年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解3,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328.FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2008-04-09,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）1无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h)需满足6项中的5项, 并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,1981年ACR首次制订临床缓解标准,29,ACR2008RA治疗指南建议:采用多种病情活动度评估方法,30,31,Simplified Disease Activity Index(SDAI) & Compact Disease Activity Index(CDAI) 计算公式,SDAI=SJC(28) + TJC(28)+PtGA+PhGA+CRP(mg/dL)CDAI=SJC(28) + TJC(28)+PtGA+PhGASJC: 肿胀关节计数; TJC: 压痛关节计数;PtGA: 病人对病情全面评估;PhGA: 医生对病情全面评估CRP: C反应蛋白,32,ACR & EULAR初步确定适用于临床试验的RA缓解标准,选择以下两种中的一种第一种(布尔式定义), 下列4项评分均1：压痛关节数1肿胀关节数1CRP（mg/dL）1患者总体评分（VAS, 10cm尺 ）第二种 SDAI3.3,Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.,33,1996年,2002年,HCQSSZMTXAzaD-pen Gold,HCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption,Arthritis Rheum 2002,46: 328-346; 2008, 59:762-784,ACR的RA治疗指南/推荐的比较(1996-2002-2008),2008年,HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab,34,35,TNF抑制剂联合或不联合MTX，或DMARD联合治疗(两联或三联),2012年ACR针对早期RA治疗推荐流程,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,低,高,早期RA,疾病活动度,中等,预后不良因素,不伴,伴,不伴,伴,预后不良因素,DMARD单药治疗,DMARD联合治疗(两联或三联),DMARD单药治疗,或HCQ联合MTX,36,2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,低疾病活动度不伴预后不良因素,低疾病活动度伴预后不良因素，或中高度疾病活动度,DMARD单药治疗,MTX单药或DMARD单药治疗(包括两联或三联),重新评估,重新评估,A.加用MTX,HCQ或LEF(适当),B.加用或换用另一种DMARD,重新评估,重新评估,确定RA,37,2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,38,39,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,RA的治疗策略-EULAR 2010年推荐意见解读（15条）,RA的治疗策略-EULAR 2013年推荐意见解读（14条）,RA的治疗策略-EULAR 2016年推荐意见解读（12条）,40,1. 一般治疗,A. NSAIDs,B. DMARDs,C. 糖皮质激素,实现目标的具体方法,3. 植物药,2. 药物治疗,4. 免疫吸附等,5. 外科治疗,41,一般治疗,戒烟休息物理治疗急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗其它辅助治疗，如他汀类药物：可以降低RA患者心血管病风险,42,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,43,非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ),作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：种类/剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs可用于RA的各个时期口服及外用定期监测血常规和肝肾功能,44,45,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),46,类风湿关节炎诊治指南（2010）,传统DMARDs,47,对于单药治疗或联合治疗两种药物均为 “Anchor drug”是获得缓解后维持治疗的首选药物,MTX,LEF,&,RA的基础治疗药物,48,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，