子宫肌瘤诊治

子宫肌瘤的诊治及其进展,1,女性生殖器官中最常见的良性肿瘤由平滑肌和结缔组织组成35岁以上妇女发生率40%-50%占妇科住院病人的30%左右是导致子宫切除术的主要原因 曹泽毅主编.中华妇产科学 临床版 北京，2010：614,【概述】,子宫肌瘤（myoma of uterus),2,确切病因不清。目前认为： 子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素作用及局部生长因子间复杂的相互作用，这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地位,【病因 etiology】,3,由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生 子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏 的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。,子宫肌瘤的组织学发生,4,雌激素的作用 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素,临床证据：生育期多发，妊娠期增大，绝经后缩小或消失生化证据：肌瘤组织E2升高、E1转化低分子生物学证据：肌瘤中ER增加、P450酶增加、细胞分裂增多、凋亡减少促瘤机制：E2上调 PR 、表皮生长因子、胰岛素样生长因子，促肌瘤生长。E2也刺激细胞外基质分化，促进肌瘤生长 肌瘤局部组织对E2敏感性增加具有重要作用：肌瘤患者血中E2、P水平无明显增加，肌瘤组织中ERmRNA及蛋白表达增加，增强了E2的作用,子宫肌瘤病因,5,孕激素的作用 孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，促进肌瘤发生发展 是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂,临床证据：GnRHa肌瘤缩小、米非司酮使肌瘤缩小，GnRHa+p肌瘤不缩小生化证据：孕酮使肌瘤细胞有丝分裂明显增加分子生物学证据：肌瘤中PR的mRNA及蛋白表达升高、增殖抗原Ki-67明显增加、分泌期肌瘤中上皮生长因子及凋亡抑制基因bcl-2增加促瘤机制：P通过 PR介导的细胞信号通路促进肌瘤细胞分化，抑制细胞凋亡，促进肌瘤生长,子宫肌瘤病因,6,子宫肌瘤病因遗传学变化,体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件，包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变。首先是点突变并给细胞提供一种选择性生长的优势，其次是与肌瘤有关的结构异常 有34.4%46.1%子宫肌瘤存在染色体异常核型 常见畸变染色体为6，7，10，12，14，还有1，2，3，4，5，13，15，22和X 常见的畸变包括易位(t)、三体(Tri)、缺失(del)、重排、断裂、成环等 在染色体异常的子宫肌瘤中，许多都是带有染色体正常细胞的嵌合体，提示肌瘤中细胞遗传学畸变是肿瘤形成过程中的重要改变,7,生长因子与子宫肌瘤发生的关系,研究表明性激素的促肌瘤作用是通过生长因子产物实现的，相关的生长因子有三类： 第一类转化生长因子-(TGF-)：它与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关，子宫肌瘤比对照组TGFmRNA水平升高3.55倍，提示与肌瘤生长有关。由于子宫肌瘤在TGF-配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似，故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。据此，一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径。,8,生长因子与子宫肌瘤的发生,第二类肝素结合生长因子(HBGF)： 包括碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)、肝素结合表皮生长因子(HBEGF)、血管内皮生长因子(VEGF)和血小板衍化生长因子(PDGF)，刺激血管内皮细胞的增生和(或)迁移和平滑肌有丝分裂子宫肌瘤是一个血管生成的肿瘤，肝素结合生长因子能够促进肌瘤细胞生长是通过2个机制：第一是增加位于肿瘤中的平滑肌细胞的增殖，第二是通过刺激血管形成。肿瘤坏死因子是BFGF的抑制剂，实验及临床证据均证明TNF能明显缩小子宫肌瘤体积,9,生长因子与子宫肌瘤的发生,第三类胰岛素样生长因子(IGF)： 动物实验证明子宫肌细胞可产生IGF，它们的表达是通过卵巢甾体激素控制的。IGF-对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化。有报道IGF-受体和蛋白在子宫肌瘤的表达明显升高，绝经后和使用GnRHa治疗的妇女子宫肌瘤中IGF-表达降低，支持了卵巢甾体激素调节着IGF-表达的观点。性激素提高上调IGF-1表达促使肌瘤生长,10,1、生长部位 宫体肌瘤 90% 宫颈肌瘤 10% 2、与肌壁的关系 肌壁间肌瘤(intramural myoma) 60-70 浆膜下肌瘤(subserous myoma) 20 粘膜下肌瘤(submucous myoma)10-15,【分类Classification】,11,【分类Classification】,（1）肌壁间肌瘤 子宫肌层内肌瘤，周围有正常组织包绕， 肌瘤与肌壁间界线清楚，有假包膜，单个或多个, 大小不一。子宫增大，局部可隆起。（2）浆膜下肌瘤 带蒂浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。子宫增大，不规则, 凹凸不平，呈结节状。（3）粘膜下肌瘤 突出于宫腔，可改变宫腔的形状。带蒂粘膜肌瘤,子宫收缩, 推挤于宫颈外口或阴道口。 子宫均匀增大。 多发性子宫肌瘤,12,13,14,15,1. 肌瘤为实性球形结节，或不规则形状，质 地较硬 2. 假包膜形成, 易剥出 3. 血管穿过假包膜提供营养,血管壁缺乏外膜 4. 肌瘤切面呈白色,可见旋涡状或编织状 5. 镜检:平滑肌纤维交叉排列, 其间掺有不等 量纤维结缔组织,【病理pathology】,16,红色变(red degeneration),玻璃样变(hyaline degeneration),钙化(degeneration with calcification ),肉瘤变(sarcomatous change),囊性变(cysic degeneration),【变性degeneration】肌瘤失去其原有典型结构肌瘤变性,最常见,肌瘤细胞坏死液化,妊娠产褥多见,1%,17,Here is a very large leiomyoma of the uterus that has undergone degenerative change and is red (so-called red degeneration).,18,This is a leiomyosarcoma protruding from myometrium into the endometrial cavity of this uterus that has been opened laterally so that the halves of the cervix appear at right and left. It is not just an ordinary leiomyoma.,19,(一)症状 与肌瘤的部位有关，多数无明显症状月经改变 经量增多、经期延长、周期缩短、不规则出血下腹包块或阴道内包块 子宫增大、带蒂肌瘤白带增多 合并感染可有脓血白带腰酸、下坠、腹痛 浆膜下肌瘤蒂扭转，肌瘤红色变。压迫症状 向前压迫膀胱: 尿急、尿频、尿潴留 向后压迫直肠：便秘、排便不畅 向两侧压迫输尿管：肾盂积水对生育的影响 不孕、流产、早产、难产、产后出血继发性贫血 头晕、乏力、心慌、气短,【临床表现Clinical manifestation】,20,1、腹部检查 可及包块2、妇科检查 肌壁间肌瘤 子宫增大，质硬，表面可不平。浆膜下肌瘤 子宫增大，局部突起，与子宫有细 蒂相连，可蒂扭转。粘膜下肌瘤 位于宫腔内。子宫均匀增大，带蒂粘膜肌瘤脱出于宫颈口处，有时宫口扩张，肌瘤脱至阴道内， 呈实性、红色、表面光滑。 若伴感染 ， 表面可见溃疡、坏死、脓性溢液。,（二）体征,Myoma,21,(一)病史 (二)症状（经量多） (三)体征（子宫大） (四)辅助检查（B超、宫腔镜、腹腔镜）,【诊断diagnosis】,22,【鉴别诊断differential diagnosis】,1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性肿物 5、子宫畸形,23,子宫肌瘤治疗原则,【治疗management】,患者年龄有无生育要求症状严重程度肌瘤大小肌瘤位置肌瘤生长速度有无恶变可能,保守治疗 手术治疗,24,保守治疗的优缺点,优点：无创伤、无痛苦解剖结构正常，对性功能无影响或影响小对妇科内分泌无影响或影响可逆转保留生育功能缺点：效果不确切、不持久、非根治性,Myoma,25,1.随访观察 适应证：肌瘤小、无症状、近绝经期患者方法 3-6个月复查一次 症状有无发展 肌瘤增长速度 有无并发症发生 诊断是否正确,保守治疗方法,Myoma,26,2.药物治疗 适应证：症状轻、近绝经、身体不宜手术者 作用: 缩小肌瘤以利于妊娠、术前控制症状减轻 贫血、术前缩小肌瘤利于手术、近绝经妇女 提前绝经避免手术 方法： GnRH-a：3.75mg/3.6mg im/H，每月1次x3-6m 米非司酮：10-12.5mg/d po，3m,保守治疗方法,Myoma,27,关于GnRH-a作用及机制,GnRH是下丘脑分泌的10肽激素，促使垂体FSH和LH的分泌，半衰期2-4分钟GnRHa是人工合成的促性腺激素释放激素类似物，改变第6和10位氨基酸使半衰期延长至2-7.5h，生物效应提高50-100倍。与GnRH竞争受体从而抑制垂体促性腺激素释放， FSH、LH水平下降，导致低雌激素状态（药物去势），使子宫内膜变薄、子宫体积缩小、肌瘤缩小,28,GnRHa产品,曲普瑞林达菲林 3.75mg/支（博福益普生（天津）制药有限公司生产）戈舍瑞林诺雷德 3.6mg/支（阿斯利康） 亮丙瑞林抑那通、博恩诺康 3.75mg（天津武田、北京博恩特）,29,GnRHa的结构特点,半衰期延长天然GnRH的3分钟延长到2-7.5小时更不容易被酶分解 与特异性受体的亲和力更强结合力是天然GnRH的50-100倍,30,子宫体积缩小3050%肌瘤体积缩小50%左右明显缓解由于肌瘤引起的盆腔疼痛和压迫症状有助于提高血红蛋白和纠正贫血,使用GnRHa三个月后,31,米非司酮（RU486）治疗子宫肌瘤,作用原理：主要作用为抗孕激素性能 （1）作为孕酮拮抗剂，可代替天然孕酮作用于子宫内膜，占有 内膜细胞的孕酮受体。 （2）抗孕酮作用导致蜕膜组织坏死，剥离出血，使黄体溶解， 激发内源性前列腺素产生。 （3）作用于下丘脑和垂体，抑制促性腺激素分泌，也导致黄体 溶解。 （4）促进宫颈胶原纤维的分解，软化宫颈。 （5）增强子宫肌肉对前列腺素的敏感性。,32,米非司酮（RU486）治疗子宫肌瘤,用法：10-12.5mg/d po x 3m 效果：米非司酮和GnRH-a比较，其缩小子宫肌瘤的疗效相仿，其副反应轻且发生率低，停药后子宫肌瘤复发率也较后者低，价格便宜 副反应：抗糖皮质激素作用(长期大剂量2 mgkg-1.d-1连用23 m时)；胃肠道反应；阴道不规则出血；其他：如皮疹、发热、潮红、过敏反应极少出现。禁忌症：严重的心血管、呼吸、消化、内分泌疾病；肾上腺皮质功能不全；青光眼、哮喘、过敏体质；妊娠剧吐；烟、酒嗜 好者；随访困难者。,33,肌瘤切除术,子宫切除术,手术治疗子宫肌瘤,开腹手术阴式手术腹腔镜宫腔镜,适应证月经过多致贫血；蒂扭转；压迫症状；不孕或流产；生长快疑恶变,34,(1)子宫切除术 (Hysterectomy): 适于不要求保留生育功能或疑有恶变者。 根治性手术(2)肌瘤切除术(myomectomy)： 适于希望保留 生育功能者。术后复发率约50%,手术治疗,35,子宫切除术,经腹子宫切除术经腹腔镜子宫切除术经阴道子宫切除术 优点：根治性手术 缺点：改变了生殖道及盆底解剖，对性生活及卵巢功能造成一定影响选择何种手术方式？ 附件去留问题？,Myoma,36,子宫切除术,37,子宫切除术对卵巢及性功能的影响,子宫的内分泌功能子宫是生育器官、激素的靶器官、内分泌器官、性活动器官分泌多种生物活性的物质，如前列腺素，在调节生殖内分泌中起到重要作用，与心血管健康息息相关分泌泌乳素、胰岛素生长因子、松弛素、上皮因子、内皮素、细胞因子及金属蛋白酶、一氧化氮合成酶等子宫内膜中有丰富的雌孕激素受体，这些受体在下丘脑、卵巢、子宫系统内分泌调节中起到重要的作用激素受体平衡紊乱将导致内分泌失调，雌激素减少，引发一系列临床症状,38,子宫切除术对卵巢功能的影响,保留卵巢者， 其功能有不同程度的下降，影响女性内分泌功能，使绝经期提前出现,卵巢血供减少保留的卵巢可发生粘连、扭曲子宫与卵巢间的平衡被破坏，引起内分泌紊乱,39,子宫切除术后卵巢功能变化,卵巢功能下降:术后6M、12M 血中E2 抑制素 FSH LH绝经提早3-5年,40,子宫切除术对性功能的影响,多数患者术后性生活出现不同程度的影响性满意度下降： 术后E2下降，阴道分泌物减少，宫颈粘液的缺失，使阴道干涩；宫颈阴道神经丛破坏；盆地结构改变；阴道残端疤痕挛缩等性唤起障碍： 影响盆腔自主神经功能，性唤起发生障碍，性高潮下降或缺失小部分患者术后性功能无明显影响，少数性生活质量改善,41,子宫肌瘤手术治疗,医生应严格掌握子宫切除及卵巢切除的手术指证，选择合理的术式及手术范围，尽量减少手术给病人带来的不良影响保留功能及微创的手术方式倍受推崇 子宫肌瘤剔除术 子宫动脉栓塞术 子宫肌瘤射频消融术 保留血管的子宫切除术,42,子宫肌瘤切除术,手术方式：经腹经腹腔镜经阴道经宫腔镜,43,在宫颈峡部束扎子宫血管,子宫表面切口,分离肌瘤,处理肌瘤基底部,子宫肌瘤剔除术技巧,44,基底残端缝扎,缝合肌层,缝合浆基层,带蒂浆膜下肌瘤,45,郑州大学一附院剥除的208个子宫肌瘤2009年9月,46,腹腔镜手术优点 创伤小 恢复快 出院早,47,腹腔镜肌瘤切除术,48,宫腔镜粘膜下肌瘤切除术,49,介入选择性子宫动脉栓塞术,经皮股动脉穿刺， 放置动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，行子宫血管 造影，确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位，然后作选择性子宫动脉插管确认导管已插入子宫动脉后，将栓塞微粒经导管注入子宫动脉，微粒用量因人而异，以能完全阻断子宫动脉血流为宜,Myoma,50,介入治疗效果评价,治疗后6个月子宫总平均体积缩小了50.85%；肌瘤总平均体 积为比治疗前缩小了53.43%；于12个月肌瘤总平均体积比治疗前缩小了66.86%术后月经量明显减少，6M时Hb上升32.75%术后卵巢功能在短期内下降，多数逐渐恢复正常，持续性卵巢衰竭6cm达出血发生率59% 各种肌瘤变性发生率达56%左右，红色变性13%-40% 肌瘤蒂扭转、嵌顿、子宫扭转较少见,子宫肌瘤对妊娠的影响,摘自杨孜的网络文章,58,子宫肌瘤合并妊娠的处理,孕前：有不孕、流产、早产史，主张先行肌瘤剔除术孕早期：较大肌瘤估计会有并发症者，征得同意先流产再肌瘤剔除孕中期：无论肌瘤大小数目，首选严密监测下保守治疗。如肌瘤影响胎儿发育、红色变性保守无效、蒂扭转时可行肌瘤剔除，最好在孕5月之前进行手术孕晚期：较