乳腺癌内科护理

乳腺癌内科护理,中医院 肿瘤科,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前认为与下列因素有关 ：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（50） 不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂饮食环境因素和生活方式,三、病理分型,以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,临床常用分型,1.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌：此型属早期，预后较好。3.浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后 尚好。4.浸润性非特殊癌：约占乳腺癌类型的80%.此型一般分化底，预后较上述类型差。5.其他罕见癌：如炎性乳腺癌。,浸润性癌,浸润性癌：浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，,浸润性非特殊癌组织学分级,组织学分级依据：1腺管形成数量2细胞核的异形性3核分裂计数,四、转移途径,1直接浸润 2淋巴转移 （1）经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管静脉远处转移。 （2）向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移。3血液转移,腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结,五、临床表现,乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清,五、临床表现,晚期：肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破,酒窝征,橘皮样改变,（一）影像学检查钼靶X线摄片-普查B 超近红外线扫描,六、辅助检查,辅助检查,（二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查,七、乳癌TNM分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤） T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M（远处转移）M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,按TNM临床分期: 期：T1-T2（2cm ），N0，M0; 期：T1-T2（5cm），N1，M0; 期：T1-T2，N2-N3，M0; 或T3-T4，N0-N3 ,M0 期：任何TN组合+M1,临床分期,一起做道题：病例分期T1N2M0 a期代表什么,T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米 N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合 M0无远处转移 a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1,正确答案,八、治疗原则,手术治疗化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,常用手术方式,（一）保乳手术:（二）改良根治术（三）乳腺癌根治术,（1）改良根治术： 1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌 2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,了解制定化疗方案依据,病 期病理类型免疫组化基因检测年龄、身体状况考虑经济因素等,免疫组化概念,免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。常用方法： 免疫荧光方法 免疫酶标方法,免疫组化的意义,雌激素受体(ER+)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。 不利于乳腺癌预后的因素有ki一67、Her-2的过度表达、P53基因突变、癌胚抗原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶D阳性等。,何为 ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 Her-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。Her-2是乳腺癌治疗的理想靶点,国内HER2检测,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH重新检测,-,+,赫赛汀 治疗,赫赛汀 治疗,-,+,赫赛汀 治疗,IHC: 免疫组织化学法CISH: 显色原位杂交法FISH: 荧光原位杂交法,肿瘤标本（石蜡包埋）,术后常用辅助化疗方案,低危的腋淋巴结阴性：CMF (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC (多柔比星/环磷酰胺)或EC (表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴结阳性：AC-T (多柔比星/环磷酰胺/多西他赛)EC-T (表柔比星/环磷酰胺/多西他赛),HER-2过表达辅助化疗方案：ACTH (多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),新辅助化疗及其意义,新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。临床意义：缩小瘤体，减少手术创伤使部分肿瘤降期达到可以手术根治 减少手术中的微小转移是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用,我国专家率先提出转移性乳腺癌全程管理理念,慢性病1,2,3,维持治疗4,5,全程管理6,1.WHO: /topics/chronic_diseases/zh/ 2.中华放射肿瘤学杂志. 2007;16(4):268.3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3.4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Snchez-Muoz, et al. 2008; 8(12): 19071912.6.江泽飞. 乳腺癌研究进展通讯 3(3): 69-72,2006,2008,2012,全程管理理念下的化疗模式,全程管理理念下的化疗模式（一线+维持）,转移性乳腺癌治疗策略,了解三阴乳腺癌,三阴乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表达。乳癌中有20%左右属于三阴型乳腺癌内分泌及赫赛汀靶向治疗无效蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案可能对DNA损伤类药物如顺铂比较敏感 预后差，5年生存率15%,临床特征临床表现为侵袭性病程；远处转移风险较高；局部复发率较高；预后较差,死亡风险较高。,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,临床特征 最差的总生存率和无病生存期； 但与其它类型相比 腋窝淋巴结转移率低 肺转移的发生较早；和骨转移相比 内脏转移率高； 脑转移几率也较高；局部复发率较高 复发危险多发生在治疗后的13年内,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,St.Gallen共识： 简单提及应主要以化疗为主。 化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效，但铂类并不作为辅助化疗的首选？GC方案的实验。 剂量密集型化疗得到认可； 绝大多数专家并不认为基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。 ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌,Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。成为乳腺癌治疗的理想靶点。,HER-2阳性乳腺癌的治疗,标准HER-2监测和结果判定,如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2 阳性或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会建议进行HER-2的重新检测可以用原发肿瘤标本更提倡复发病灶再活检方法可以用IHC或FISH,特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌,该用即用早用早好一年为限,HER-2阳性乳腺癌的治疗,曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案,AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,环磷酰胺600mg/m2 IV d1 21天一个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇80mg/m2 IV 1小时 每周一次，共12周，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。,密集AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,环磷酰胺600mg/m2 IV d1 14天一个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇175mg/m2 IV 1小时 2周一次，共4个周期，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。,常用化疗方案举例,优选化疗方案,TAC,TC,密集AC T,AC,AC T,多柔比星环磷酰胺,多柔比星环磷酰胺紫杉醇,多柔比星环磷酰胺紫杉醇,环磷酰胺紫杉醇,多西他赛环磷酰胺多柔比星,常用化疗方案举例,常用化疗方案举例,常用化疗方案举例,蒽环类辅助治疗失败者,GT,XT,紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）21天为一个周期,多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid d1-1421天为一个周期,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,单纯根治性放疗：对某些年老体弱的I、期乳 癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。乳癌术前、术中、术后辅助放疗,放疗分类,放射治疗(Radiotherapy)适应证,肿瘤直径 5 cm (T3和T4),淋巴结转移4个,原发肿瘤或腋淋巴结切除不彻底,未做腋淋巴结清扫,术后化疗后局部区域复发率20-40%,放射治疗原则,（1）I、期乳腺癌： 乳腺功能保全手术加上术后的放射治疗是目前治疗的主要方式。术后根据患者的情况对腋窝淋巴结已有转移、年轻女性、肿瘤细胞分化不好、HER-2度表达、受体阴性等高危病人术后要给予放射治疗。,（2）局部晚期(期)乳腺癌： 行改良根治术患者，术后加放射治疗和化学治疗。 先行新辅助化疗，待肿瘤控制后再行手术切除者，术后给予化学治疗和放射治疗。 无法手术切除的患者，对乳腺局部及淋巴引流区进行根治性或姑息性放射治疗，放射治疗中或放射治疗后再行化学治疗。,放射治疗原则,乳癌放疗的方式,1、保乳术后：全乳常规放疗+病灶区补量全乳调强放+病灶区补量全乳调强同步推量放疗部分乳腺短程放疗 2、根治术或改良根治术后： 常规放疗 适形放疗 调强放疗,放射治疗范围,1、常规放疗：（1）胸壁照射野：（2）锁骨上照射野（3）内乳照射野：（4）腋窝野 ：,放射治疗范围,2、调强放疗,常规放射治疗的物理学缺陷,乳腺剂量分布不均：中线和外侧剂量高。,正常组织受到照射：,肺组织,心脏（左侧乳腺照射时）,对侧乳腺,常规放射治疗的副作用,局部肺纤维化：肺功能。,心脏并发症：心绞痛、心肌梗塞,对侧乳腺癌发生率增高,影响乳腺美容效果,乳癌调强适形放疗的临床意义,乳腺剂量分布更均匀,减少正常组织照射剂量,降低对侧乳腺癌发生率,肺组织、心脏,缩短治疗时间,乳腺癌根治术后放疗靶区确定,最小靶区: 胸壁、锁骨上和腋顶,争议靶区: 内乳、腋窝,Level II Evidence,1种情况必须放：保乳术后1个转移也要放：胸壁+锁骨区放疗首选1个区：胸壁放疗主要看2点：肿瘤大小和腋窝淋巴结转移2个区域不肯定：内乳、腋窝,2,个,三,1,个 2,（1）乳腺癌保乳术后： 全乳常规放疗+病灶区补量或全乳调强放+病灶区补量： 全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次，术疤痕周围外放 2-3 cm ，用合适能量的电子线补量，DT 10Gy/1周 /5次。或应用后装组织间插植补量 , DT 7 Gy/ 次 , 共两次 全乳同步推量放疗： 全乳照射剂量：50.4 Gy/5.6周 /28次。 瘤床同步推量：60.2 Gy/5.6周 /28次 窝区照射：个体化放疗。,放射治疗剂量,（2）根治术后或改良根治术后胸壁的预防剂量为4650Gy(455周2325次)，2Gy次，每周5次。如果切缘阳性，对原发灶部位增量515Gy58次。（3）区域淋巴结预防照射时，剂量为50Gy(2528次555周)，每次180200cGy，每日1次，每周5次。,放射治疗剂量,（1）皮肤反应与皮下组织纤维化 乳腺癌在放射治疗中皮肤会出现不同程度的改变，根据RTOG急性放射损伤分级标准分为4级。 （2）乳房纤维化： 乳房的纤维化对主要对美容效果造成影响，照射剂量和分割剂量是造成并发症的主要因素。,常见的放射治疗反应与损伤,（3）放射性肺病和肺纤维化 放射性肺病常发生在放射治疗中或放射治疗后36个月，临床表现有咳嗽、咯白痰和发烧，严重者出现胸闷、气短，放射性肺病可逐渐发展为肺纤维化。（4）放射性心脏炎 心脏受到照射后可诱发心包炎、全心脏炎和冠状动脉疾患。特别是左侧乳腺癌内乳区用高能射线照射时，可发生放射性心脏病。其发生率与是否并用阿霉素化学治疗以及心脏受照射容积有关。,常见的放射治疗反应与损伤,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,内分泌治疗适应症,1、术后ER阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗2、晚期或复发的患者，ER阳性应首选内分泌治疗3、术后ER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径3cm、分化程度-级、年龄35岁、淋巴结阳性等。,内分泌治疗,降低肿瘤复发率,降低死亡率,降低第二原发肿瘤,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,内分泌治疗途径,药物阻断ER：三苯氧胺,抑制雌激素的合成,绝经前女性LHRH抑制剂,绝经后女性芳香化酶抑制剂,卵巢去势：外科、放疗、药物,其它：药物破坏雌激素分泌细胞,内分泌治疗: 三苯氧胺,荟萃分析表明，5年疗效优于1-2年,三苯氧胺是内分泌治疗的首选药物,尚无临床试验证明5年以上疗效更好,没有必要对无症状病人做超声或子宫 内膜活检以筛选子宫内膜癌,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,三苯氧胺的副作用,轻微，与其所取得的疗效相比， 微不足道。,子宫内膜癌,静脉血栓,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,内分泌治疗: 卵巢去势,卵巢去势+化疗与单纯化疗疗效相同,药物去势(Gosorelin)疗效与卵巢去势 疗效相同,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,卵巢去势不是常规的内分泌治疗手段,内分泌治疗药物,常用药物有： 芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦氟维司群雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,重点介绍赫赛汀 相关知识,赫 赛 汀,用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52,赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体,HER2 过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀作用机制,常用的两种罗氏公司产品,赫赛汀使用护理常规,严格执行无菌操作由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mgml抽取），禁用5%葡萄糖液体。注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。,赫赛汀使用护理常规,用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可稳定保存28天剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8。加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。,赫赛汀使用护理常规,赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪不建议应用嵌入式输液泵全程心电监护,赫赛汀使用观察要点,赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg，90分钟内静脉输入，维持剂量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分钟内输完第一次输注赫赛汀时，约40%患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。,观察赫赛汀的心血管毒性,临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全的发生率为5%。在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为16%。使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如ECG、心脏彩超检查。,九、功能锻炼,是术后健康教育的重要内容贯穿于整个术后恢复过程,目的,增加血液循环，增加淋巴回流，利于术后上肢水肿的消退, 可明显降低积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生;减少疤痕挛缩的发生，松解软化疤痕组织，预防疤痕挛缩引起患肢功能障碍，促进肩关节活动度的增加，提高了患者自理生活能力；,时机,过早会影响皮瓣与胸壁贴合，影响伤口愈合，早期应限制肩关节活动。过晚会引起腋窝积液和上肢水肿，同时瘢痕组织处于较稳定状态后，即使再进行锻炼，其效果也不理想。在腋下切口处疤痕组织尚未形成进行锻炼。根据年龄，接受能力、身体状况等因人而异制定计划,原则,循序渐进，不要过急，量力而行，避免劳累。防止活动过度造成伤害。掌握病情，以活动不引起疲劳、疼痛为宜。注意观察效果，有无不良反应。,方法,大体可分为三个阶段:卧床期、 (术后24H为患者卧床期)下床活动期、（患者开始下床活动至出院时为止）出院疗养期、,卧床期,要点：术后24小时活动手指关节及腕部，可做伸指、握拳，屈腕等锻炼；,下床活动期,要点：术后1-3日，进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液和淋巴的循环, 进行屈肘、前臂伸屈锻炼；术后35天，用患肢手摸同侧耳和同侧肩；术后57天，练习肩关节抬举、屈曲肩关节抬至90度；初时可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平；术后710天（一般在引流管拔除后），练习患肢上举，进行“爬墙”运动，以后逐日增加运动量；术后1014天后，根据伤口愈合情况，酌情练习外展运动,凡有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量（1）凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁粘合者（2）术后腋窝引流较多，24小时大于60毫升者（3）近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者。,注意事项,在平时应注意：（1）不在患肢抽血、静脉注射；（2）患肢不提重物；（3）避免患肢皮肤破损及感染；（4）避免蚊虫叮咬。 不在患肢戴过紧的首饰，穿过紧的衣服。,出院疗养期,功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要可以进行以下几项功能锻炼：（1）爬墙法（2）上肢旋转运动：（3）上肢后伸运动：（4）拉绳运动患要求每天锻炼1-3次，每次30分钟。锻炼中既要防止动作过大、过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果。,（1）爬墙法：手指沿墙壁向上伸，以术前记录高度为目标。每天做好记录，并告之每次尽量向上伸。伸至一定高度时，停留35秒，再慢慢放下。直至患侧手指能高举过头，自行梳理头发。,（2）上肢旋转运动：先将上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举是要尽量伸直，避免弯曲， 动作应连贯，也可以从反方向进行锻炼。,（3）上肢后伸运动：患者上肢自然下垂，用力向后面摆动上肢，再恢复原位，反复进行。患者应保持抬头挺胸。,（4）拉