横纹肌溶解综合症课件

横纹肌溶解综合征,并不少见,1,左侧肱动脉断裂（20150716，0：30） 前臂肌肉缺血、缺氧 横纹肌溶解综合征（RM） 产生毒性物质（ 肌红蛋白 ，肌酸激酶 ？） 建立学循环-通血缺血再灌注损伤（ 20150716，07：30 7H） 毒性物质吸收进入血液循环1.急性肾功能衰竭 (AKI) （血滤） 2.弥漫性血管内凝血（DIC） （肝素） 3.代谢性酸中毒 表现： 尿少 ，尿素氮，肌酸，肌酐 ，血钙 ，血钠 。肌红蛋白 （2105-07-19）。间接胆红素 ，谷丙转氨酶 ，谷草转氨酶 。白细胞中性粒细胞 ， 血红蛋白，血小板，D-聚体 ，纤维蛋白水平，PT时间延长 。血PH值 。血培氧：鲍曼不动氏杆菌（菌血症？），肌酸激酶？,本病例的演变分析,2,诊 断：1.左侧肱动脉断裂2.横纹肌溶解综合征 (RM)3.急性肾功能衰竭 (AKI)4.弥漫性血管内凝血（DIC）5.代谢性酸中毒,3,横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿本例病人“三联征”分析1.肌痛、乏力.病人来时已呼吸心跳停 止，无法述诉2.深色尿.多为一过性，接收治疗后,血液 稀释将不典型,4,间接胆红素（英文缩写IBIL）主要是由红细胞破坏而来，未在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素。间接胆红素经过肝脏代谢又可变为直接胆红素，随胆汁排入胆道，最后经大便排出。一般情况下间接胆红素偏高往往预示着肝脏的病变,5,缺血后对骨骼肌缺血再灌注损伤,骨骼肌是组成肢体的重要组织之一,同时它对缺血十分敏感,人类骨骼肌在室温下完全缺血2.25 h就会出现不可逆的功能损害,6,基础疾病：主要指三大类疾病，一是有基础代谢障碍，如内分泌失调、糖尿病；二是免疫功能低下：如艾滋病；三是有重大的慢性消耗性疾病：如肿瘤,7,横纹肌溶解症的定义,横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征,8,论述提纲,背景介绍及流行病学病因及发病机制横纹肌溶解及急性肾损伤诊断治疗,9,背 景,最早报道的一份横纹肌溶解症案例。 1881年，欧洲发生的一场战争中，5个士兵被瓦砾长久压在战壕中，获救后出现受压部位肿胀、酱油色尿、无尿等症状，不久就都死亡了,10,背景,第一次世界大战第二次世界大战 1944年，Bywate发现引发横纹肌溶解症的原因。越南战争反恐战争汶川地震小龙虾事件,11,背 景,1995年日本阪神地震1999年土耳其马尔马拉地震2005年巴基斯坦地震等， 挤压综合征的发生率超过15%，病死率为13.4%，有60.8%77%患者需要立即血液透析，否则可能有更多的被前线志愿者冒着生命危险救下来的伤员死于挤压综合征、急性肾衰等二次灾难1989年国际肾脏病学会(ISN）成立了“肾脏灾难援救特遣队”（RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都发挥了重要作用,12,流行病学,国内尚缺统计数据美国国内统计RM年发病率约为2/10000人在战争或巨大灾难中，挤压综合征致RM发病率骤增约85%严重创伤者出现RM横纹肌溶解综合征并不少见,13,流行病学,总体死亡率约5% 1. 由血管炎引起的RM死亡率约32% 2. 主要由药物和酒精引起的RM死亡率约 3.4% 3. ICU中RM合并AKI患者死亡率可高达 50%以上,14,病 因,横纹肌溶解病因多种多样已有超过200多种相关病因物理性和非物理性,15,物理性原因,非物理性原因,横纹肌溶解症的病因,16,任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。,物理性原因-挤压与创伤,地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起 的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合 征，在临床上比较常见一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑 血管意外等所致的肢体长期受压各种肌肉创伤，包括拷打和外伤,17,剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可导致横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险新兵训练第1周相当一部分人出现血肌红蛋白含量增高,物理性原因-运动性横纹肌溶解症,18,肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解，常见于痉挛性癫痫持续状态以及服用“摇头丸”等毒品后过度兴奋、持续运动,物理性原因-肌肉过度活动,19,劳力型热射病，高温和运动（体力劳动）叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解,物理性原因-高热,气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发 横纹肌溶解 热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。,20,非物理性原因-药物,镇静催眠药巴比妥、苯二氮类,抗组胺剂苯海拉明,抗精神病药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪,成瘾药,降脂药他汀类 贝特类,其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等,21,他汀类药物引起横纹肌溶解的危险因素,大剂量给药 高龄 女性 肾脏或肝脏功能不全、糖尿病 合用贝特类、环孢素、大环内酯类抗生素、 华法令、地高辛等药物,22,有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇 毒等常见 急性有机磷中毒后并发横纹肌溶解主要发 生在重度中毒的患者，其中以1605农药最 多，甲胺磷次之,非物理性原因-毒物,23,病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解。 病毒感染:流感病毒A和B感染,非物理性原因-感染,细菌感染:肺炎球菌和军团菌感染所致的细菌性肺炎,24,低钾血症 低磷血症 低钠血症 低钙血症,非物理性原因-电解质紊乱,25,多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解，包括皮肌炎重叠系统性硬化症、皮肌炎继发干燥综合征的患者,非物理性原因-自身免疫性疾病,26,非物理性原因-内分泌及遗传代谢疾病,内分泌疾病 甲状腺危象 嗜铬细胞瘤 糖尿病高渗性非酮症昏迷,遗传代谢疾病,遗传性碳水化合物代谢紊乱 肌肉磷酸化酶缺乏症 先天性磷酸果糖激酶缺乏症 磷酸甘油酸转换酶缺乏症 肉毒碱棕榈酰转移酶缺乏症,27,横纹肌溶解症的发病机制,细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。,共同通路,28,主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷 增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭 严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡,横纹肌溶解症的病理生理,29,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,清除血管舒张因子NO,小管缺血性损伤,横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制,急性肾衰竭,低血容量或脱水血液重新分布,肾脏缺血,酸性尿,诱因,形成管型阻塞肾小管,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,30,横纹肌溶解与急性肾损伤,RM是常见的引起急性肾损伤（AKI）因素之一RM中出现AKI的比例13%-50%之间5%-25%AKI患者的病因可归结为RM总体统计，RM合并AKI患者的长期生存率约80%ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高达50%以上,31,横纹肌溶解症的临床表现-1,32,局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。,急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。,横纹肌溶解症的临床表现-2,全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。,横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿,33,辅助检查-血肌酸激酶增高,肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者,34,血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标 CK1000U/L, 提示肌肉损伤 CK20000U/L，出现肌红蛋白尿,辅助检查-血肌酸激酶增高,35,肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为50% 肌红蛋白0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现 肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性 肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中 或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高,辅助检查-血、尿肌红蛋白增高,36,辅助检查-血、尿肌红蛋白增高,正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞,37,尿沉渣检查可见色素管型,多种色素管型,肌红蛋白免疫染色阳性,38,辅助检查血生化, 肾功能异常 RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1, 横纹肌溶解时会降至6:1或更低。 内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低 PT、APTT延长,39,辅助检查, 肌活检 50%的RM无肌肉损伤症状 肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段 病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞 浸润 影像学检查 MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信 号加强 斑点征有助于确定肌肉坏死的范围 结合临床和实验室指标，影像学检查有助于诊断,40,横纹肌溶解症的诊断,41,横纹肌溶解症诊断的注意事项,临床怀疑横纹肌溶解时，应检查血CK和血、尿肌红蛋白及肾功能，CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值。 用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因,肌红蛋白的血浆半衰期短,敏感性不高,因此,血肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解,而阳性对该病有诊断价值,42,横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断,急性肾衰竭的主要诊断依据为持续少尿48小时或无尿24小时以上，经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。,挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一， 提示有肾脏问题（nephrological problems）： (1) 尿量14.3 mmol/L (3) 血清肌酐176.8mol/L (4) 血尿酸475.8mol/L (5) 血钾6 mmol/L (6) 血磷2.6 mmol/L (7) 血钙2 mmol/L,Sever MS, et al. Kidney Int.2001,60:1114,43,横纹肌溶解症的治疗,44,病 因 治 疗,针对导致横纹肌溶解的原因进行相应的处理,长时间、大面积、严重挤压后解除压力前，要考虑、评估、预防解压后钾离子等细胞内物质突然、大量入血带来的危险,挤压所致的解除挤压高热所致的给予降温 药物所致的停用可疑药物 皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎等,注 意,45,横纹肌溶解本身的治疗,治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗,46,补 液 治 疗,尽早、尽快补液是横纹肌溶解症最重要的治疗开始以等渗盐水为主，容量不足的病人可以1L/h的速度输入，液体复苏后给予一定量低渗葡萄糖盐水，保持足够的尿量(300mL/h)同时可用适量碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀,47,纠正电解质紊乱,高钾血症：积极处理低钙血症：一般不需特殊处理,除非出现低钙症状,拮抗钾的毒性：葡萄糖酸钙静脉推注促进钾的转移：葡萄糖、胰岛素促进钾转移到细胞内增加钾的排泄：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠口服， 利尿，如无尿积极透析清除血钾减少钾的摄入：避免输陈旧血、减少饮食钾,48,血液净化治疗,血液净化治疗不仅是肾衰竭的替代治疗，同时也是心、肺等重要器官的支持治疗 持续性的血液滤过，不仅可以清除尿素、肌酐等代谢废物和多余的钾离子，还可以清除肌红蛋白、炎症因子等有害物质，有助机体内环境的稳定,49,并发症或合并症的防治,主要是抗感染以及营养支持治疗 合并筋膜间室综合征 有创口：要积极、干净地清创 无创口：尽量保守治疗，肌筋膜切开要慎重 筋膜切开很容易导致大量渗液、出血、感染 合并DIC或其他器官损害，给予