急性阑尾炎查房

- 胃肠科：护理查房,急性阑尾炎,1,疾病知识,余洋 朱美桦 刘亚娟,2,什么是急性阑尾炎？,急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高,3,阑尾位于人体的哪个部位？,阑尾起于盲肠根部，外形呈蚯蚓状，长约5-10cm，直径0.5-0.7cm；位于右髂窝部，其体表投影约在脐部与右髂前上棘连线中外13交界处，称为麦氏（McBureny）点，是阑尾手术切口的标记点,4,急性阑尾炎的发病机制,（一）阑尾管腔的阻塞1.淋巴滤泡的增生2.粪石阻塞3.其它异物（食物中的残渣，寄生虫体和虫卵）4.阑尾本身 5.盲肠和阑尾壁的现变,（二）细菌感染 1.直接侵入2.血源性感染3.邻近感染的蔓延（三）神经反射 各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩,5,急性阑尾炎的分类,（一）急性单纯性阑尾炎又称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层（二）急性坏疽性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死（三）急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿,6,急性阑尾炎的病理分型,（一）急性单纯性阑尾炎：腹痛轻、无发热或低热、WBC16109/L;此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。,7,（三）急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔：腹痛范围广、剧烈，可出现弥漫性腹膜炎，发热，WBC16109/L，穿孔时可有气腹;大体病理上可见阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔。 （四）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎病程超过3天(短者可于8小时后)，持续高热，腹痛持续存在，但常不剧烈，右下腹可触及有压痛的包块，WBC居高不下。急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿。,急性阑尾炎的病理分型,8,急性阑尾炎发作时引起的症状,典型者腹痛多自中上腹部或脐周围开始，数小时（68小时）后转移至右下腹，为持续性疼痛，有阵发性加剧，可伴恶心、呕吐，下腹明显压痛、反跳痛，肌紧张等,9,急性阑尾炎的辅助检查,（一）实验室检查血常规化验大多数病人白细胞计数可升高到（1020）109L，甚至以上，中性粒细胞比例常超过80-90，可发生核左移。也有部分病人白细胞无明显升高，烈见于单纯性阑尾炎或老年病人,10,1.结肠逆行充气试验：一手按压左下腹，另一手逆行挤压结肠，而出现右下腹疼痛，为本试验阳性，可提示阑尾炎症存在2.闭孔内肌试验： 病人平卧，将右髋和右膝屈曲90，并内旋髋关节时，如引起腹痛加剧，称本试验阳性，提示阑尾位置较低3.直肠指检：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时。直肠右前方有触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块,（二）体格检查,急性阑尾炎的辅助检查,11,（三）影像学检查1.站立位腹部平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气或液气平，右侧臁大肌影模糊2.诊断特别困难时可作CT检查，可以发现阑尾增粗及其周围的脂肪垂肿胀，见于90左右的急性阑尾炎病人。B超有时也可以发现肿大的阑尾或脓肿，但可靠性低于CT,急性阑尾炎的辅助检查,12,急性阑尾炎的处理原则,（一）手术治疗除早期单纯性阑尾炎或者有手术禁忌症外，应早期手术 1.阑尾切除术 （适于单纯性）2.阑尾切除腹腔引流术（化脓性、坏疽性、 穿孔性）3.阑尾脓肿切开引流术（阑尾周围脓肿）（一般三月后再切除阑尾）,13,急性阑尾炎的处理原则,（二）非手术治疗 禁食 半坐卧位 补液 胃肠减压（穿孔者用） 应用抗生素 中草药 针炙,14,急性阑尾炎的术前并发症,（一）脓肿形成是阑尾炎未经及时治疗的后果，在阑尾周围形成的阑尾脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处（二）内、外瘘形成阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘩或外屡，此时脓液可经屡管排出（三）化脓性门静脉炎阑尾静脉内的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎，进而可形成肝脓肿,15,阑尾切除术后并发症,（一）出血阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血（二）切口感染是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见（三）粘连性肠梗阻也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关（四）阑尾残株炎阑尾残端保留过长超过1 cm时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状（五）粪屡很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落;盲肠原为结核、癌症等,16,病例介绍,陈晶金 黄瑞杰 刘娜,17,患者基本信息,姓名：邱添性别：男 年龄：30 床号：093住院号：1486998出生年月：1986-10-23入院时间：2016-10-7门诊诊断：急性阑尾炎,18,病史介绍,主诉：转移性右腹痛5小时余现病史：患者5小时前无明显诱因出现脐周疼痛，无发热，无心慌，无恶心、呕吐，5小时后右下腹痛，疼痛较前加剧，附近医院，腹部彩超未见异常；血常规WBC13.3109/L,未予以治疗。为求进一步诊治，遂来我院门诊以“急性阑尾炎”收入我科起病来，患者精神差，食欲、睡眠可，大小便正常，体力体重无改变患者平时健康状况良好 、无各系统症状、无手术外伤史、过敏史不详,19,体格检查,T:36.9 P:96 R:18 BP:131/95查体:神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无特殊，腹平，腹式呼吸存，腹软，肝脾肋下未及，右下腹压痛，反跳痛阳性，未扪及包块，肝肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常,20,病程记录,2016-10-17 病人在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术后禁食禁水、一级护理、心电监护加低流量吸氧，静脉输注头孢消炎、苏灵止血、雪派补液、KCL补钾2016-10-19 术后第二天，患者诉腹部伤口疼痛减轻。遵医嘱实行二级护理、流质饮食、治疗同前2016-10-20 术后第三天，患者未诉伤口疼痛、遵医嘱半流质饮食、无特殊,21,护理诊断与健康宣教,王德煜 汪晨颖 谭玉娟,22,患者护理,护理评估：患者5小时前无明显诱因出现脐周疼痛护理诊断: 疼痛 与阑尾炎症刺激腹膜有关护理目标：患者腹痛得到缓解或控制护理措施： 1.嘱病人采取半卧位缓解疼痛 2.诊断明确后应尽早行阑尾切除术 护理评价：10/19 患者自述疼痛减轻,23,患者护理,护理评估：患者术后禁食禁水护理诊断: 体液不足 与术后禁食禁水有关护理目标：病人得到最佳营养支持且精神状态良好护理措施：1.做手术之前予以进食，给予静脉营养以补充液体丢失，维护肾功能2.术后第一天，在严密的病情观察下，指导病人进食流质饮食，再过渡至半流质饮食，逐渐恢复至易消化普食。护理评价： 10/22 患者得到最佳营养支持且精神状态良好出院,24,患者护理,护理评估：病人在全麻下进行阑尾切除术护理诊断: 术后潜在并发症 出口、切口感染、粘连性肠梗阻护理目标：病人未发生并发症或并发症得到及时发现和处理护理措施：1.加强病情的观察，包括生命体征、尿量，腹部体征及引流液的量，颜色性质2.术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动的恢复，防止肠粘连的发生3.加强腹部切口及引流管的护理 4.及时查看各辅助检查结果5.加强营养支持 6.及时倾听患者主诉护理评价：10/22 患者出院时未出现并发症,25,疾病知识指导,急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。急性阑尾炎主要是由于阑尾管腔堵塞（造成堵塞的原因有：淋巴组织明显增生、粪石、异物、炎性狭窄、解剖结构异常）、细菌入侵或其它（包括胃肠道疾病和饮食因素）造成的。其主要临床表现为转移性右下腹痛、胃肠道反应和全身表现。,26,术前宣教,（一）嘱卧床休息，取半卧位。在病因未确定前禁用止疼药以免掩盖病情（二）嘱患者注意自己体征，若出现不适，应立即通知医护人员 （三）术前嘱咐患者禁食、禁水6小时以上、换干净衣服，以免麻醉后引起呕吐，导致窒息。 （四）对患者进行术前常识教育，与患者和家属做好沟通，减少患者及家庭对手术顾虑及害怕的心理。告知患者及家属手术过程中可能遇到的一些问题，让患者及家属对在阑尾炎术中、术后就有可能出现的各种意外或并发症做好充分的准备,27,术后宣教,（一）卧位指导： 术后回病房应去枕平卧6小时，禁食禁水（刚手术后，肠管还未恢复正常功能）（二）行为指导： 术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，