脊髓损伤的评定

脊髓损伤的评定,病因和病理,引起脊髓损伤的原因有很多，其中常见的原因是车祸，意外的暴力损伤，从高处跌落等。常常以男性多见，年龄在16至30岁之间。根据歪外力作用的部位不同，可出现以下类型的损伤：屈曲性损伤，过伸性损伤，压缩性损伤，旋转性损伤。,脊髓的解剖 脊髓是脑干向下延伸的部分，其上段与延髓在枕骨大孔处相连，下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘，占据椎管的2/3，全长42-45cm。分31个阶段，自上而下共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。 脊髓各阶段位置比相应脊椎为高，颈髓阶段较颈椎高1节椎骨，上中阶段胸髓阶段较相应胸椎高2节椎骨，下胸椎则高3节椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎水平，骶髓相当于12胸椎和第一腰椎水平，由此可根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平。 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平。,脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成。其中，颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块。 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲腰曲凸向前，胸曲骶曲凸向后。,脊髓损伤评,定义四肢瘫(tetraPlegia，而不用quadriplegia) 指由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。截瘫(paraplegia) 指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis) 不提倡使用这些术语因为它们不能精确地描述不完全性损伤。相反，用ASIA残损分级较为精确。,皮节(dermatome) 指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome) 指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。,神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。对于两侧正常节段不同的病例，我们极力推荐使用上面的方法进行记录，而不采用单一的“平面”，以免造成误解。 感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。,椎骨平面 指X线检查发现损伤最严重的脊椎节段。感觉评分和运动评分 数字得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度。,不完全性损伤 如果在神经平面以下包括最低位的骶段(SdSs)保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。完全性损伤 指最低骶段(S4Ss)的感觉和运动功能完全消失。部分保留带 此术语只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。 例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区。,骶部保留（Sacral Sparing） 是骶部神经传导束幸免损伤，是不完全损伤的重要特征。是由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧。骶部保留的证明是骶反射的存在，其检查方法是 骶反射的检查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外扩约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留；肛门反射的存在表明有运动残留；球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失。,脊髓休克,定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态，称为脊髓休克。 主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失。外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，这表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失。 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失。但球海绵体反射 在正常人中也有15%左右不出现。 损伤平面以下肌肉出现痉挛，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。,脊髓损伤平面通过如下神经检查来确定： 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。 检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。感觉检查必查项目 感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变。包括感觉过敏) 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针。轻触觉检查时用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为o级。,两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点) C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点),T8 第8肋间(在T6T10的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面) 除对这些两侧关键点进行检查外还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)。鞍区存在任何感觉都说明患者的感觉是不完全性损伤。,感觉检查选择项目 在脊髓损伤的评定中，建议将位置觉和深压觉或深痛觉检查列入选择性检查。检查时建议用缺失、障碍和正常来分级，同时建议每一肢体只查1个关节。即左右侧的食指和踇趾。,运动检查必查项目 运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下。各肌肉的肌力均分为6级。 0 完全瘫痪1 可触及或可见肌收缩2 在无地心引力下进行全关节范围的主动活动3 对抗地心引力进行全关节范围的主动活动4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查。(脊髓损伤时，其他体位常常禁忌)。 C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌) L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。,运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：膈肌(通过透视)；三角肌；腹肌(Beevor征)；腘绳肌；髋内收肌。肌力按无、减弱、正常来记录。,感觉评分和感觉平面 每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化。此外，通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分。,运动评分和运动平面必查项目 是指各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分相加，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化。此外，通过必查项目的检查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分,运动平面的确定 进一步分析每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段，见图2)，因此，用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6。,检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT。然而，如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级,总之，运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级)。 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如ClC4、T2一Ll，及S2一S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害,临床综台征中央综合征 病变几乎只发生于颈段，尚存骶部感觉上肢肌力减弱重于下肢。布郎一塞卡综合征 病变造成较为明显的同侧本体感觉和运动的丧失，对侧的痛温觉丧失。前柱综合征 病变造成不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉存在。圆锥综合征 脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图3所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图3所示的A处时，偶而可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。马尾综合征 椎管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失。病变部位如图3所示C处。,脊髓损伤的分级,ASIA损伤程度分 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E 正常 感觉或运动功能正常,心理评定 五个不同的心理过程。 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,损伤水平与功能预后 对于完全性脊髓损伤患者， 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5C6只能部分自理；C4位完全不能自理。 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立。 从步行功能看，T3T12，L1L2，L3L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平。 如为不完全性损伤则后果要好的多。,SCI几个重要损伤水平的康复目标 不能步行，在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立，有步行可能类完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐；用RGO 用KFO加手杖或 依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行C1-2 C4 C5 C6 C7-8 T1-12 L1S5 ,专项功能评定,肌张力评定肌张力分级评定等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应。 1 低张力 被动活动肢体反应减弱。 2 正常 被动活动肢体反应正常。 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应。,痉挛评定,Ashworth痉挛量表与改良Ashworth痉挛量表 等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉， 后1/2ROM中有 轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。 注：没有1即是Ashworth痉挛量表。,综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进,肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加,阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒,结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.,痉挛频率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛1分 刺激时引起轻度痉挛2分 每小时痉挛出现1次