病毒性脑炎PPT课件

病毒性脑炎,儿童医院,1,常见病毒性脑炎的病原学,常见类脑炎病毒主要分布包括疱疹病毒科 :单纯疱疹病毒、HHV6、巨细胞病毒 、EB病毒、水痘病毒等 ; 肠道病毒属:脊髓灰质炎病毒 、柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71型等 ;披膜病毒科;东西部马脑炎病毒等 ,2,常见病毒性脑炎的病原学,黄病毒属:乙脑病毒、西尼罗病毒、风疹病毒、圣路易斯脑炎病毒等 ;副粘病毒科: 腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒正粘病毒科: 流感病毒 ;腺病毒科: 腺病毒 ;弹状病毒科: 狂犬病毒等 ;沙粒病毒科: 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎,3,单纯疱疹,4,水 痘,5,带 状 疱 疹,6,手 足 口 病,7,流 行 性 腮 腺 炎,8,幼 儿 急 疹,9,概述,病脑是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症。各种病毒均可引起病脑。损伤程度则因病毒种类机体免疫状态及感染条件而异,10,概述,本病的起始、严重性、预后转归与病原的种类、机体的免疫性、及时的病因学治疗、合理全面的对症支疗法均有密切关系。在国内,病脑的第1位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后,且在重症脑炎中占首位。,11,概述,在国外,单纯疱疹病毒型占病毒脑炎的10 %20 % ,是最常见的病原 ;其次是肠道病毒 ;而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原,如西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等 。备受关注的病脑的“新”病原可大致归为3类 :尚未被人类认识的或已知的动物病毒打破物种之间的界限感染人类或进入新的环境使人患病 ,如尼帕病毒和西尼罗病毒;经过基因变异和重组出现的新病毒 ,如肠道病毒 71 型;还有新被确认与病脑相关的病原,如 HHV6。,12,概述,肠道病毒引起的中枢神经系统感染主是脑膜炎 ,但是有 10 %20 %的脑炎是由肠道病毒引起 的 ,主要是柯萨奇 A 组病毒 。近年来报告有肠道病毒 71 型的某些病毒株引起一种特殊的临床类型 :严重的脑干脑 炎 。在台湾发生的肠道病毒 71 型感染流行时 , 90 %的患儿首先表现为手足口病或疱疹性咽颊炎 ,然后有 部分出现神经系统症状 ,并很快出现心肺功能衰竭而死亡 ,幸存者有严重的神经系统后遗症,13,概述,据美国的资料报告,单纯疱疹病毒 1 型(HSV21)是性、非流行性病脑的常见病原,大约 70 %的病例是由于体内病毒的激活 ;30 %是由于病毒的原发感染近年来发现 HHV6 有时可引起儿童的脑炎。人类疱疹病毒 6 型通常引起幼儿急疹 ,而且有很大一部分儿童的高热惊厥是由 这种病毒引起的。大部分疱疹病毒 6 型儿童脑炎的预后良好 ,没有长期的后遗症。近年来发现其他一些非单纯疱疹类疱疹病毒 (水痘 - 带状疱疹病毒 、人巨细胞病毒 和 EB 病毒) 也可引起健 康儿童的脑炎 ,以前认为这些病毒仅引起免疫功能障碍或 缺陷儿童的中枢神经系统感染 。,14,概述,虫媒病毒是由一组属于不同科的病毒组成 ,这些病毒 的共同点是它们的传播方式 :昆虫或节肢动物的叮咬 。目前在北美有 17 种虫媒病毒 (如加利福尼亚血清组病毒 、近 年来发现的西尼罗病毒 、圣路易斯脑炎病毒 、西方脑炎病 毒 、东方脑炎病毒 、波瓦生病毒 、科罗拉多蜱传热病毒等) 引 起人类的中枢神经系统感染 ,大部是由于蚊虫的叮咬传播 。 在亚洲引起脑炎的虫媒病毒有日本脑炎病毒 ,在我国称为 乙型脑炎病毒 。,15,概述,根据起病和病程特点,病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内感染(有学者又称为胚胎脑病)4类 ; 根据主要病理改变特点,病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎 ; 根据病原学分类,病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱病毒6(HHV6)、巨细胞病毒、EB病毒 水痘病毒等、柯奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等。,16,病毒性脑炎的发病机制,呼吸道途径是病毒进入中枢神经系统的主要途径,这些病毒包括带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒和流感A病毒等。消化道途径,仅次于呼吸道途径。如脊髓灰质炎病毒等肠道病毒,均可由消化系统侵入。,17,病毒性脑炎的发病机制,皮肤的完好可以防止病毒的进入,当皮肤损伤或虫媒咬伤时,病毒即可进入机体, 例如日本乙型脑炎,森林脑炎病毒等。嗜神经病毒、肠道病毒和腺病毒等可由结膜感染而进入中枢神经系统。,18,病毒性脑炎的发病机制,急性病脑通常是病毒直接感染脑组织 的神经细胞 ,产生细胞溶解 , 引起局部或弥漫性神经元丧 失或灰质脱髓鞘改变而临 床上需与其鉴别的感染后脑 脊髓膜炎 (如麻疹后或注射 狂犬病疫苗后) ，是以周围小 静脉炎及邻近部位白质脱髓 鞘改变的一种自身免疫性疾 病 ,其轴突脱髓鞘改变明显 而神经元常保持完好 ,属于 变 态反应性脑炎 。,19,单疱病毒性脑炎的发病机制,单纯疱疹病毒 1 型 (HSV21) 一般先通过呼吸道或唾液传播,初发感染后可不出现临床症状或仅表现为口唇疱疹、皮肤疱疹、咽炎或呼吸道症状 初发感染后 HSV-1先通过感觉神经到达三叉神经节,常常潜伏在该处,遇有非特异性感染或机体免疫功能低下,则潜伏的 HSV-1 在三叉神经节内活跃地复制,然后病毒沿三叉神经轴索到达脑部。也有HSV-1通过筛板经嗅神经入脑,侵入颞叶、额叶,少数为枕叶。,20,单疱病毒性脑炎的发病机制,单纯疱疹病毒2型(HSV-2),一般潜伏在骶神经节,沿骶神经侵入阴道黏膜, 在分娩过程中新生儿经过产道时引起皮肤黏膜或脑部或其它脏器感染。少数病例还可以通过输血和器官移植感染。,21,病理检查,显示病毒引起中枢神经系统的病 变早期主要以脑血管周围为主 ,以后可出现局部或广泛的 神经细胞坏死及胶质细胞增生等 脑血管是脑实质与血液循环之间起隔离作用的屏障 ,病毒血源性炎症细胞 必须经过脑的血管内皮细胞系统后才能到达脑组织,22,病毒性脑炎的临床表现,首发症状年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病;婴幼儿多以发热,惊厥起病，伴有颅内压增高等。精神行为异常,性情改变: 抑郁型表现为精神抑郁、情绪低沉,少言少动,发呆; 兴奋型表现为欣快、激动、烦躁、喊叫、打人骂人、撕衣毁物、模仿动作、模仿语言; 行为异常表现如用手抓饭,随意便溺,或对人过分的亲昵、热情。精神症状可能与颞叶或边缘系统受损有关。病程中在昏迷后苏醒过程中可出现一过性的精神症状,这可能是病情好转的标志。,23,病毒性脑炎的临床表现,大多有不同程度的意识障碍,淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患儿很快出现去皮层状态或去大脑强直。惊厥发作婴幼儿多见,常以面肌肢体局部抽搐为多见,或在局灶发作基础上全身抽搐发作,24,病毒性脑炎的临床表现,锥体束征阳性，腱反射亢进。颅神经障碍面瘫、呛咳、吞咽困难,有多组颅神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。失语。共济失调,眼震,语言障碍,注意小脑炎。,25,急性单纯疱疹病毒性脑炎,临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。有的首发为精神错乱,表现呆滞、言语动作减少、反应迟钝或躁动不安、言语不连贯、记忆障碍、定向障碍,甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为,亦可出现谵妄。部分患儿出现口唇有疱疹。神经系统症状呈多样性,常见者有偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。有的呈去大脑强直或去皮层状态;眼底检查可见视乳头水肿;颈项强直,脑膜刺激征阳性;睑下垂、瞳孔大小不等。,26,急性单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病脑相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒。辅助检查可发现脑脊液压力增高,以淋巴细胞为主的白细胞数及蛋白质增加,糖、氯化物正常。脑电图可见弥慢性高波幅慢波,颞区更明显,并可有周期性高波幅尖波。,27,病毒性脑炎的辅助检查,脑脊液检查最有临床诊断价值。腰穿除压力升高外,多数患儿脑脊液外观清亮、和氯化物正常,蛋白和白细胞轻度升高。少数患儿脑脊液可完全正常。脑脊液变化与病情轻重无一致关系,但与颅内其他感染比较,有鉴别诊价值 。绝大多数病脑早期即可出现脑电图异常,主要表现为背景节律显著慢化,呈弥漫性分布。需要强调的是脑炎的脑电图变化为非特异性,亦可见于其他原因引起的脑部疾病,必须结合病史及其他检查分析判断。,28,病毒性脑炎的辅助检查,多数病脑患儿的头颅CT、MRI影像学检查早期除脑水肿外,余无明显异常,严重病例发病后数天可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶,特别是单纯疱疹病毒脑炎,易侵犯颞叶等处,表现为局灶性病理改变及相应症状。,29,30,病毒性脑炎的辅助检查,脑脊液检查对病脑有诊断价值。脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞数正常或轻度增多,只有不到10 %的病例细胞数超过500 106/ L ,分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主,但在发病早期(48h以内) 可能以中性粒细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化物含量正常.少数患儿脑脊液可完全正常。,31,病毒性脑炎的辅助检查,脑电图( EEG)主要表现为: 基本节律慢波化的基础上,局部或双侧出现阵发或持续性尖波、慢波、尖慢复合波、棘波及棘慢复合波; 低幅平坦EEG,甚至全导低电压、电静息;,32,病毒性脑炎的辅助检查,病脑时,正常EEG主要见于以下情况:小婴幼儿尤其是2 岁以内的病脑患儿; 病脑超早期进行EEG检查时; 病脑脑干脑炎型; 脑皮质不受累,广泛深层脑白质受累时; 病脑小脑炎型。当EEG正常而临床高度怀疑病脑时应尽早做脑脊液及头MRI 检查。,33,病毒性脑炎的脑电图,脑电图正常,不能排除病毒性中枢感染:与病情轻重有关,病情轻者,颅内压增高不明显;与病理改变有关,脑膜炎症或小脑炎症为主,而不伴有脑实质炎症时;与病程有关,临床所见部分病例,早期脑电图检查可能正常,但随病情的进展复查脑电图出现异常。,34,脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断:伪迹脑电图,有的病例以发热,轻微头痛,外院脑电图报告重度弥漫性异常,以脑炎收入住院,即刻行脑电图检查完全正常,结合临床及病情观察排除中枢感染,推测为伪迹脑电图可能。3 岁以上小儿过度换气,可诱发广泛性或限局性慢波,在小儿并无明确的临床意义。,35,脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断:,与惊厥本身有关, 如热性惊厥之后,早期也可出现脑电图的基本电活动变慢,一般程度较轻,且多在惊厥发生后近期(多数在1 周内) 恢复正常。癫痫。,36,病脑异常脑电图的判断,脑电图异常的程度与实际病变严重性不一定完全一致;脑电图异常较临床体征敏感,有时临床神经系统脑实质受累的体征并不明显,脑电图检查可出现异常;病脑的异常脑电图恢复较临床恢复为慢,常为数周或数月之久;个别病脑恢复期随访脑电图出现痫样放电,如果未出现临床发作,不能单凭脑电图诊断。,37,病脑异常脑电图,神经系统感染时脑电图的改变是非特异的。在SSPE ,脑电图改变虽然具有一定特征性,有助于临床诊断,但依然不是特异的。绝不能过分强调脑电图的诊断价值。临床上有些儿科医生仅仅依据患儿出现头痛或其他非特异性症候,加上脑电图出现“轻度异常”,即做出病脑的错误诊断,应注意避免。,38,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT 及MRI 不作为病脑的常规检查,采用此项检查的指征: 疑及病脑,但腰穿压力不高,脑脊液常规及生化正常; 需排除其它疾病,如脑出血,脑脓肿,脑肿瘤卒中等;有神经定位体征、需确定脑内有无局灶性改变; 中等及重症病例为其评估预后。,39,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT 及MRI 可用于病脑早期的鉴别诊断。一般病后数天病脑的MRI 改变才明显,有认为7d 最明显,MRI 虽然检查费用较高,扫描时间比CT 长,但因其显示病变优于CT ,所以如果有条件还是首选MRI 为好,40,病脑的诊断标准,急性或亚急性病 ,多有发热 ;有脑实质损害的症状及体征 ;脑脊液 检查 2/ 3 以上患儿可呈非化脓性改变 ,同时还应进行病毒病因学检查 ,有条件时应于恢复期复查病毒病因学以指导治疗 ;,41,病脑的诊断标准,病毒病因学检查 :是国内诊断的弱项,应大力提高，建立与各省市的中心实验室的协作。方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定,国内少数单位较有经验,进行此项检查,但出结论时间稍晚 ;,42,病脑的诊断标准,脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害时,脑电图示广泛高电压波。结合诊断指标,此时有辅助诊断的意义，不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑炎,因脑电图阳性特异性低，不能做病因学诊断（基底节型、脑干型、小脑型脑炎脑电图阳性率低。除外其它诊断 。,43,病脑病原学的诊断方法,病毒分离 :对于不同的病毒可以从不同标本中进 行病毒分离 ,提供病原学证据 ,如脑脊液 (肠道病毒 ,单纯疱 疹病毒 ,腮腺炎病毒) ,唾液 (CMV) ,粪便 (脊髓灰质炎病 毒 ,轮状病毒) ,尿标本 (CMV) ,皮损 (VZV) 等 。免疫学 方法 :免疫学方法包括酶免疫方法 、免疫荧光法等 ,可以用 于病毒鉴定 、病毒抗原检测 、特异性病毒抗体检测 。,44,病脑的诊断,病脑诊断主要依靠病史、临床表现和排除其他疾病,尽量明确脑病毒病原，主要注意以下几点: 脑症出现前数日或同时,有病毒感染存在的依据。出现脑实质损害的症状、体征,急性或亚急性起病。排除颅内细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫、支原体等感染和颅内非炎症性疾病(脑血管疾病、肿瘤、变性病) 及中毒脑病,尽量排除感染后脑炎。 。,45,病脑的诊断,尽量把能诊断的病毒诊断出来。病脑诊断金标准是从 脑组织和脑脊液中分离出病毒，脑脊液中病毒DNA序列,检测病毒特异性抗体阳性，有确诊意义。腰穿脑脊液压力增高,有蛋白和细胞增高,糖和氯化物正常或无炎症改变,但具典型的临床表现,有参考意义 。,46,病脑的诊断,多有脑电图弥漫异常或在弥漫异常的背景上有慢波灶 ,有一定的诊断价值。脑电图正常不能完全排除脑炎。影像学检查中 CT、MRI有助于评价病情及定位。,47,病毒性脑炎的鉴别,48,急性播散性脑脊髓炎,是一组与自身免疫障碍有关的中枢神经系统脱髓鞘疾病。病变的部位可同时或先后累积大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经,其病理改变是以周围小静脉炎及临近部位白质脱髓鞘改变,不同于急性病毒性脑炎,后者是病毒直接感染脑组织的神经细胞,引起局部或弥漫性神经元丧失或灰质脱髓鞘改变。,49,急性播散性脑脊髓炎,ADEM起病与病程可为急性,多数为亚急性,少数为慢性,常见于儿童时期,发生在病毒感染或预防接种之后,部分病例缺乏相关前驱病史。主要表现为进行性发展的意识障碍、精神异常、视力改变、惊厥发作和运动症状以及神经系统受累体征。根据受累部位本病可表现为播散性脑脊髓炎、脑干脑炎、脑脊髓神经根神经炎等。部分病例脑脊液可见轻度淋巴细胞增多,糖含量正常,无病原学依据;头颅影像学检查。,50,病脑与不典型化脓性脑膜炎,病脑 临床症状主要表现为发热,偶有呕吐、抽搐、易激惹、短暂嗜睡或非持续性轻度的头痛;或者有病程比较迁延的前驱感染病史。 无明确神经系统阳性体征,脑膜刺激征呈可疑阳性,颅内压增高体征不明显; 脑脊液外观清亮透明,细胞数多在(50100) 106/ L 以内,以淋巴细胞分数为主,糖、氯化物正常,压力及蛋白正常或轻度升高; 外周血白细胞总数正常或轻度升高,细胞分数依据年龄分析正常,血沉、C反应蛋白正常或轻度增高。,51,病脑与不典型化脓性脑膜炎,注意前驱病史:凡遇患儿有上呼吸道感染或患有中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症,或伴有中枢神经系统畸形、外伤、做过颅脑手术者,应考虑化脓性脑膜炎,在没有完全确定诊断前,应先给予广谱、易通过血脑屏障的抗生素; 不能片面依据脑脊液分析:不典型化脓性脑膜炎的脑脊液改变不典型,当经过3d 积极治疗,病情无缓解或疗效不满意时,应在同时使用有效抗生素情况下,尽早复查脑脊液检查。脑脊液检查时间应在早晨,没有静脉输液前,同时应检测血糖、血气分析,对比分析血及脑脊液生化学改变以便明确诊断。 还注意脑脊液的细菌培养检查。,52,病脑与不典型化脓性脑膜炎,对怀疑化脓性脑膜炎者,应动态观察血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原变化；对前囟未闭的患儿若治疗效果不满意时可不定期做颅骨透照,高度怀疑硬膜下积液患儿应尽早做头CT 或MRI 检查。,53,病脑与偏头痛的鉴别,头痛为发作性具有正常间歇期,并有以下6 项中的至少3 项; 主要为偏侧性头痛;头痛为搏动性;头痛或不头痛时伴有发作性腹痛,头痛时有恶心或呕吐; 休息或睡眠后可完全或基本缓解; 可能有视觉异常等先兆; 有偏头痛家族史。应当指出,由于翻译的原因将migraine 译为偏头痛有过份强调一侧性“偏”之嫌,小儿病例可有双侧性、前额或枕区痛者,54,病脑与寄生虫、钩端螺旋体、蜱传媒感染鉴别,脑钩体病依据流行病学资料,患儿来自钩体病疫区,并有与疫水接触史; 临床出现肢体瘫痪; 在血液、脑脊液或尿中找到钩体; 脑血管造影普通法或数字减影脑血管造影(DSA) 颈内动脉系统大血管狭窄或闭塞。DSA 及头MRI 可见脑底的异常血管网。,55,病脑与肺炎支原体脑炎,大部分在呼吸道感染后并发,仅少数患儿直接以神经系统症状为首发,部分患儿同时合并呼吸道MP 感染;病情轻重不一,神经系统表现多种多样,可有发热、意识障碍、头痛、呕吐、抽搐等,亦可有脑膜刺激征及局灶性体征,与非细菌性脑炎很难鉴别; 脑脊液检查与病脑改变相似,可有蛋白、细胞数的轻度增高;脑电图检查呈非特异性异常改变,主要表现为背景活动慢化,有弥漫性慢波及、节律增多,常持续数周; 颅脑CT 或MRI 检查多数患儿无明显异常,某些病例可出现弥漫性脑水肿或局灶性改变; MP 感染后1 周左右,测血和脑脊液特异性MPIgM 阳性,56,神经莱姆病,本病是近年被人类新认识的一种疾病1972 年在美国康涅狄洛州的莱姆镇被首次发现,因而得名。以森林硬蜱为媒介,通过叮咬、吸血将病原体伯氏疏螺旋体带入人体。主要累及皮肤、心脏、关节和神经系统。神经系统病变占15 %20 %。我国近年报道较多。脑炎型有意识障碍、嗜睡、记忆障碍、情绪不稳、肢体运动障碍等,也可单独累及颅神经,尤以一侧或双侧面神经麻痹最多见 与病脑的鉴别诊断要点: 本病有流行病学史,患儿来自疫区(在林区特别是树林的边缘) ; 有被蜱叮咬史;病初皮肤被叮咬部位出现典型慢性移行性红斑,以后出现神经系统损害,57,弓形虫感染,本病是人类先天感染性疾病中后果最严重的疾病之一。孕妇感染后弓形虫可通过胎盘感染胎儿,直接影响胎儿发育,造成脑先天发育畸形。病情轻重与孕母感染时间有关。感染越早病情越重,感染可致胎儿畸形、早产、视网膜脉络膜炎,受感染的小儿可有小头畸形、脑积水、精神发育迟滞、脑性瘫痪、癫痫、视力缺失等。有作者把脑积水、视网膜脉络膜炎和脑室周围钙化称为先天性弓形虫感染三联症。头CT 可很好的显示脑室旁钙化,头MRI 对钙化不显示。,58,弓形虫感染,隐匿型先天弓形虫病并不少见。出生时没有症状,包囊虫在体内寄生,在数月或数年后才出现症状。1 个月左右的小婴儿出现肝脾肿大,尤其是末梢血嗜酸细胞增多时应注意先天性弓形虫病,进一步做病原学检查,进行脑CT 及眼科检查。弓形虫侵犯中枢神经系统时,脑脊液常没有特异性改变。如有脑脊液颜色发黄,蛋白质及细胞增多,特别是嗜酸细胞增多,对诊断有意义,59,病毒性脑炎的治疗原则,给予足够的热量和营养物质,不能进食者应鼻饲,必要时静脉补液。有效退热控制体温在正常范围,以降低脑耗氧量和脑代谢。 及时止惊,防止惊厥性脑损伤。降低颅内压,合理使用脱水剂防止脑疝的发生。 加强护理,防止肺内感染、褥疮、和尿路感染。抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物 合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等。 给予营养脑细胞的药物。病脑的恢复期主要是恢复受损伤的脑组织,60,重症病脑的治疗,重症病脑主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或持续性抽搐、多器官功能受损至衰竭。故应全面详尽询问病历、仔细的全身物理检查、必要快速的各项实验室检查、及早做病因学鉴定、严谨的定位、定性分析。密切观察病情改变、早期综合干预,对降低神经系统致残率和病死率有重要意义。在抢救治疗时,及早行病因学治疗很重要。,61,重症病脑的治疗,昏迷是脑功能发生严重抑制的病理状态,是最严重的意识障碍。除少数病脑患儿患病不久迅速昏迷,甚至出现去皮层或去大脑强直状态。多数病例常先有嗜睡、昏睡,而后发展为昏迷。应该先弄清进入昏迷的原因,昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后,如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热。,62,纳络酮,对重症病脑出现昏迷的患儿应给予生命支持迅速建立静脉输液通道、吸氧、安置生命指征、血氧浓度监测仪器;维持正常生命功能(血压、脉率、呼吸及血氧饱和度) :早期、大剂量使用纳络酮,适于Glasgow 评分7 分,本药是4 种阿片受体的拮抗剂。是神经系统钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸及其受体(NMDA) 的拮抗剂、还可改善呼吸抑制、促进意识恢复、调节神经系统兴奋及抑制功能、改善微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。无毒副反应,63,重症病脑的治疗,颅内压增高的治疗主要有:床头抬高30、维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。甘露醇、颅高压早期每次0.5 0.75g/ kg , 每6 8h 1 次。急性期: 每次1.0g/ kg ,每4h 1 次。恢复期:逐渐延长间隔。脑疝形成:首次2.0kg、2h 后重复每次1.0g/ kg ,继之每24h 给1.0g/ kg。当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/ kg。病情稳定后渐延长为8h 1 次。病情稳定时,可改用与甘油果糖交替使用。速尿只应用于心衰患者或无尿患者, 每次2mg/ kg ,46h 1 次,64,重症病脑的治疗,若无急性呼吸窘迫综合征一般不用呼气终正压,加强气道湿化,避免用力拍背及长时间吸痰憋气。若有高频通气效果更好。早期辅助通气还可减轻缺氧,以利恢复。为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋白或血浆静脉点滴,20 %白蛋白溶液每次14mL/ kg ;血浆每次10mL/ kg。,65,重症病脑的治疗,肾上腺皮质激素首选地塞米松每次0.51.0/ kg ,每天3 次,2d 后减量,减至每次0.10.5mg/ kg ,根据病情应用37d 本药起效慢,1224h 达到最大药效,作用持续35d。本品与甘露醇合用,作用时间长短互补,有利于稳定持久的降低颅压。地塞米松可增加胃酸与胃蛋白酶的分泌,可诱发上消化道出血,大剂量应用本药时,应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂。激素抑制干扰素和抗体形成,可导致病毒感染加重和扩散,不宜久用,一般不超过7d。氢化可的松每次10mg/ kg ,每日23 次静滴。甲基泼尼松龙每次12mg/ kg ,每日23 次连用34d 静滴。也可大剂量短疗程冲击治疗。感染水痘时公认禁用激素,以防感染扩散至神经系统,以此推断,患水痘脑炎时也应禁用激素,66,关于惊厥的控制,要快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作。避免小量、多药、长间隔用药。地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.20.3mg/ kg。1mg/ min速度,原药静脉注射,必要时15min 后重复12 次,剂量可递增至0.30.4mg/ kg。每次总量不超过10mg氯硝西泮作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。,67,关于惊厥的控制,咪唑安定,可肌注、点鼻、肛门给药及静脉给药,起效速度与地西泮大致相同,疗效较地西泮好。不良反应轻,停药可迅速苏醒。,68,关于惊厥的控制,病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫痫药但反复全身性、部分性发作状态;部分性发作后有运动、言语等障碍；昏迷超过24h 伴有抽搐者;影像学有局灶性炎症病灶或梗塞灶者;这些病例遗留癫痫的可能性较大,近期反复发作也易加重脑损伤，建议加用口服抗癫痫药。,69,关于惊厥的控制,传统性抗癫痫药如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠等, 应用卡马西平、丙戊酸钠需监测肝功、血常规。应用卡马西平尤需注意皮肤过敏反应,若出现不耐受或效果不好时,可换用新型抗癫痫药,如妥泰、曲莱、拉莫三嗪等药。病后3 个月、6 个月复查脑电图,若背景活动正常,HolterEEG无痫样放电、临床无后遗症,则可考虑渐停抗癫痫药。,70,高热的处理,高热可增加脑血流量和脑代谢率,加重脑水肿及病灶酸中毒和循环障碍;高热易诱发惊厥促进呼吸衰竭及脑疝;高热还可诱发神经元死亡和凋亡,升高本病的致死率和病死率控制高热有物理降温,化学降温,中药治疗。物理降温在机体冷反射未经药物阻断下,若在驱体或大血管处外用冰敷,则可以引起表皮血管收缩及寒战反应,前者引起周围循环障碍、阻止经皮肤辐射及对流散热,后者造成产热增加使高热更难下降低温疗法已证明其脑保护的多机制作用,疗效也得到充分肯定一般维持核心体温3436 。时间过长,温度过低常有一系列不良反应,具体操作,儿科还缺乏报道。但头部冷敷、简易冰帽仍较易做到。但要避免局部或耳廓冻伤。,71,病脑的抗病毒治疗,无环鸟苷(ACV) 主要针对被HSV1 、2 感染的细胞发挥作用,阻止胞内HSV DNA 的合成,对正常细胞几乎无影响常用剂量为1530mg/ ( kgd) ,连用1421d更昔洛韦( Ganci clovir ,GCV) 是ACV 的衍生物,能对抗所有的疱疹病毒,对CMV 有强抑制作用pleconaril 是一种新型的抗微小核糖核酸病毒药物,其作用机制在于阻止病毒脱衣壳及阻断病毒宿主细胞受体的结合,从而达到抑制病毒复制的目的。pleconaril 已被证实具有广泛的抗菌谱和抗肠道病毒和鼻病毒的作用,在临床实验中对肠道病毒性脑膜脑炎具有较好的疗效。其用法为200mg ,每日23 次,72,病脑的抗病毒治疗,病毒唑( ribavirine ,RBV) :具有广谱抗病毒作用,对DNA、RNA 型多种病毒均有显著抑制作用。其作用机制为抑制病毒磷酸次磺嘌呤核苷脱氢酶,使其不能合成鸟嘌呤核苷酸,从而抑制病毒合成和复制,它对单纯疱疹病毒、乙脑病毒、腺病毒等均有抑制作用常用剂量为1015mg/ (kgd) ,静滴,疗程12 周。该药耐受性好,不良反应少,主要为可逆性溶血性贫血,长期大剂量应用也可引起中枢神经系统毒性反应,73,病脑的抗病毒治疗,有拉米夫定(lamivudine) 、齐多夫定(zidovudine) 、斯塔夫定(stavudine) 等,可用于儿童HIV 感染的治疗,74,病脑的抗病毒治疗,非核苷类似物抗病毒药:膦甲酸钠是焦磷酸盐的类似物,通过结合于焦磷酸结合点来抑制病毒DNA 聚合酶,可用于巨细胞病毒、人类疱疹病毒6 型等疱疹病毒性脑炎的治疗。,75,干扰素(interferon , IFN),、干扰素分别为白细胞、成纤维细胞及T 淋巴细胞在病毒或其他刺激物作用下产生的一类具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫调节作用。可选择性阻断病毒mRNA ,从而抑制病毒蛋白的合成,但对病毒无直接杀灭作用。干扰素常用于病毒性脑炎的抗病毒治疗,用量为每次100 万国际单位,肌注,每日1 次,35d 为一疗程常见副作用为发热,对高热患儿应在降温后再用,76,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,新近又报告联合皮质激素加静脉注射丙种球蛋白( IVIG) 治疗病脑取得更好疗效IVIG除可抑制病毒外,还可通过多种途径下调免疫应答,如灭活补体活化产物,抑制独特型抗体,封闭巨噬细胞Fc受体,抑制多种炎症介质包括细胞因子、趋化因子、金属蛋白酶等,从而减轻严重反应。,77,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,恢复机体独特型抗原体系,中和致病性自身抗体; 抑制致病性细胞因子; 抑制补体结合,阻止膜溶解复合物形成;Fc 受体的调节与封闭;抗“超抗原”的作用;调理T细胞功能和增强抗原识别; 髓鞘再生作用; 抗癫痫作用。,78,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,IVIG的临床使用方法包括400mg/ ( kgd) 连用5d、1g/ (kgd) 连用2d、2g/ (kgd) 使用1d 3 种应用IVIG治疗病毒性脑炎应尽量早期、足量、足够疗程使用,同时配合适当脱水剂,如甘露醇、地塞米松等,重或极重症症病例也可以伍用甲基泼尼松龙冲击疗法,为进一步减轻脑水肿,甘醇及速尿可在IVIG后30min 内静脉输入IVIG在降温,止惊,降低颅内压,减轻脑水肿,缩短意识障碍时间,减轻脑实质损害症状,缩短住院时间等方面均收到了较好的疗效,79,神经细胞保护剂对病脑的治疗作用,可使用具有神经保护作用的神经代谢药如脑活素、胞二磷胆碱、脑神经生长素脑苷肌肽、脑神经生长素、脑多肽等脑细胞代谢活化剂:目前使用的脑细胞代谢活化剂有爱维治、大脑组织液、脑组织注射液、脑活素、丽珠赛乐、乙酰谷酰胺、胞二磷胆碱、2氨酪酸、脑复康、脑复新、奥得金等钙通道拮抗剂:防止钙细胞内内流,扩张脑血管、改善脑组织循环,增加血流量,改变血液流变学。迄今临床上多使用西比灵、尼莫地平进行治疗,80,神经细胞保护剂的治疗作用,神经生长促进因子:包括神经生长因子和成纤维细胞生长因子(bFGF) 。近年来国内使用bFGF 治疗神经系统疾病报告增多,bFGF 是一种广谱的神经营养因子,具有促进神经元再生及神经突起生长,维持大脑皮层神经元存活和促进血管增生等作用。必须指出的是,由于bFGF具有促进神经胶质细胞增生的作用,临床上应严格掌握适应证、治疗时机和治疗时间长短,防止bFGF 引起神经胶质细胞增生,加重神经损伤,81,神经细胞保护剂对病脑的治疗作用,神经节苷脂: 神经节苷脂(GM1) 是一种糖鞘脂,是哺乳动物细胞膜的组成成分,对神经系统的发育和再生起着重要作用。目前GM1 多由国外进口,价格昂贵,临床经验不多,且有过多或不适当使用GM1 ,可引起体内产生GM1抗体,造成继发性神经细胞损伤的报告维生素B 族药物:维生素B1 、B6 、B12参与神经代谢,是传统的神经营养药物。维生素B12制剂有一定促进神经损伤修复与再生的作用,且价格便宜,无毒副作用,适宜较长时间使用。1 ,6二磷酸果糖也应用于病脑的治疗中。一般用法为:每天100250mg/ kg。溶解成10 %的溶液,以0151mL/ min 速度静脉点滴,其脑保护机制的假说,是供给高能物质、调节糖酵解活动,维持细胞内pH值、抑制Ca2 + 内流。,82,病脑的预后,保证安全渡过急性期是降低病死率和致残率的关键,特别是重症病例,昏迷、频抽、颅压增高者,应及时止惊,降颅压,密切观察生命体征变化,避免脑缺血、缺氧、惊厥性损伤。特别是防止发生颅高压危象、脑疝。病情稳定后,意识逐渐恢复,抽搐减少或停止,此期容易发现肢体运动障碍、失语、精神行为异常,应针对病情进行肢体运动功能训练、语言训练、促进智力恢复。尤其是病后3 个月内是病情恢复的最关键时期,83,病脑的预后,不同类型脑炎预后不同:普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性脑瘤型、颅高压型、频抽者(有人称为癫疒间型) 预后较差。昏迷时间长者易留有智力低下、精神行为异常;假性脑瘤型易留有肢体运动障碍不同致病病原对预后有一定影响,一般情况下,肠道病毒、呼吸道病毒比单纯疱疹病毒2、1 型引起的病脑预后好。后者预后较差头CT、头MRI 复查,病后3 个月病变未恢复者预后差脑电图有局灶慢波及癫痫波迟迟不恢复者可遗留症状性癫痫。,84,病脑可能导致严重脑功能障碍的原因,发病年龄。小于3 岁的婴幼儿,其机体免疫力差,年龄越小,后遗症发生率越高 临床表现。发热:临床有发热比无热预后差。抽搐:抽搐与否与预后无关,但与抽