横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论

病例讨论,1,病 例 回 顾,2,患者李某，男，32岁。意识改变1天。家中与父母争吵后出现躁动不安，情绪失控，摔打东西，有攻击行为。家属强行约束约1小时，期间患者四肢抖动，后出现颜面抽搐伴青紫，双目上视，无意识丧失，无大小便失禁。遂送至我院就诊。,病例回顾,3,查体：神志清，对答错乱，神经系统未及明显阳性体征。辅助检查：实验室检查：急诊生化：Glu 16.5mmol/L，尿素7.2mmol/L，肌酐199mol/L，血氨481mol/L，乳酸12mmol/L，CPK358U/L，总钙2.06mmol/L，肌红蛋白2417ng/ml，CK-MB 6.8ng/ml，肌钙蛋白0.21ng/ml。血常规：WBC17.3109 /L，N87.9%， CRP20mg/L，PCT1.17ng/ml影像学检查：胸部、上腹部、下腹部CT未见明显异常。,病例回顾,4,予补液、降血氨、抗感染治疗后，患者意识转清，对答切题，自述上午噩梦中惊醒后感到惊恐，有被害感。现无头痛、头晕，无畏寒、寒战、发热，无咳嗽、咳痰等不适。神经内科、肾内科、消化内科、精神医学科等多科会诊后，收入EICU。患者入EICU后留置导尿，4小时内尿量约150ml，呈乳白色浑浊状。继续抗感染，监测生命体征及尿量，大量补液、碱化尿液，护肝，对症支持治疗。,病例回顾,5,入院2天，患者情绪激动，烦躁不安，自行拔导尿管，尿道中流出约200300ml 鲜红色血液。请肾内科、泌尿外科会诊。实验室检查：尿素10.6mmol/L，肌酐477mol/L，钾4.1mmol/L，总钙2.06mmol/L，胆碱酯酶8.30U/mL，葡萄糖7.9mmol/L，总胆红素20.6mol/L，肌红蛋白1521ng/ml，CK-MB 8.9ng/ml，肌钙蛋白0.2ng/ml。WBC18109 /L，中性粒细胞90.5%。,病例回顾,6,全院会诊，考虑横纹肌溶解，MODS，急性应激反应，尿道损伤。建议气管插管、呼吸机支持后镇静治疗，膀胱穿刺造瘘，血液透析治疗，监测生命体征、血凝常规、肾功能、肌红蛋白、肌酸激酶、血气分析等。向家属告知病危,7,入院第3天起，每日行床边血液透析1次，共3日。此外持续膀胱冲洗治疗，呼吸机辅助通气，镇静治疗，大量补液、碱化尿液，监测生命体征、肝肾功能、血电解质及血气分析等，对症治疗。患者各项指标渐趋正常，生命体征平稳。入院6天，停止镇静治疗；7天拔除胃管；8天拔除气管插管。入院11天，患者一般情况良好，转出EICU。,病例回顾,8,病例回顾,9,10,病例回顾,11,病例回顾,12,13,讨 论,14,横纹肌溶解症,rhabdomyolysis，RM,15,横纹肌溶解症病因,16,横纹肌溶解症发病机制,17,横纹肌溶解症病理生理,18,横纹肌溶解症临床表现,1、导致横纹肌溶解的原发病表现 皮肌炎、CO中毒等2、横纹肌溶解本身的表现 局部 & 全身表现3、横纹肌溶解并发症的表现 电解质紊乱，急性肾衰竭，MODS，DIC等,19,横纹肌溶解症临床表现,局部表现 受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现 全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。急性肾衰表现 深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。,横纹肌溶解典型的“三联征”：肌痛、乏力、深色尿,20,横纹肌溶解症辅助检查,CK 在发生肌肉损伤后： 12h内-升高 1-3天-高峰 3-5天-下降（如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤）CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义尤其是CK-MM同功酶增高的患者。,21,横纹肌溶解症辅助检查,22,横纹肌溶解症辅助检查,超声检查：损害的肌肉纹理模糊，回声不均匀，以增强回声为主，间有低回声。CT检查：可见筋膜增厚，受损肌肉肿胀。MRI：肌肉信号增高。,23,横纹肌溶解症诊断,病因诊断,合并症的诊断,RM的诊断,明确引起横纹肌溶解的病因,典型表现 辅助检查,急性肾衰竭 MODS 等,临床怀疑RM时，应检查血CK和血、尿肌红蛋白及肾功能，CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值。用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。肌红蛋白的血浆半衰期短，敏感性不高，故血肌红蛋白阴性不能排除RM，而阳性则有诊断价值。,24,横纹肌溶解症诊断,横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断,主要诊断依据：持续少尿48h or 无尿24h，经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。,挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一， 提示有肾脏问题： (1) 尿量14.3 mmol/L (3) 血清肌酐176.8mol/L (4) 血尿酸475.8mol/L (5) 血钾6 mmol/L (6) 血磷2.6 mmol/L (7) 血钙2 mmol/L,25,急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1992 年我国肾病学界讨论规定， ARF 时血清肌酐（SCr）值应每日上升 4488mol/L （0.51.0mg/dl）。,急性肾衰竭,26,急性肾衰竭的分类,27,横纹肌溶解症治疗,渗透性利尿碱化尿液,一般不纠正低钙,尽早静脉补液,血液透析,挤压伤患者开始静脉补液应在肢体减压之前，一定不能晚于减压后6h开始补液的时间越晚，发生少尿型肾衰或无尿型肾衰的可能越大尿排出量应维持在300ml/h，直到肌红蛋白尿已经停止。大量静脉补液应至少持续到CK1000U/L。如果这些措施成功的阻止了少尿的发生，可以继续给病人0.45%的盐水。,碱化尿液使其PH 6.5以减少肌红蛋白对肾小管的毒力，增强肾小管肌红蛋白管型的净化。静脉补液的同时给予碳