颅内压增高

,颅内压增高,第一节 颅内压增高,解剖基础,颅腔容积(平均1400ml)是颅腔内容物脑组织(平均1250ml)、单位时间脑血管内贮血容量(平均75ml)及颅内脑脊液容量(平均75ml)之和。,Page 3,一 基本概念,颅内压是指颅腔内容物对颅壁的压力，也是颅脊髓腔内压力与大气压之间的压力差。由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰穿或直接脑室穿刺测得颅内压，成人的正常颅内压为80-200mmH2O。儿童为50-100mmH2O。颅内压持续超过正常值即为颅内压增高。,Page 4,颅内压增高是神经外科最常见的临床病理综合症，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水、颅脑炎症等各种原因颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起一系列的临床症状。颅内压增高会引发各种不良后果，严重者导致脑疝而死亡，及时诊断治疗非常重要。,Page 5,二 颅内压增高的病因,（一）颅内容物体积或量的增加 1 脑体积的增加：损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等引起的脑水肿 2 颅内占位病变: 血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿 3 颅内血容量增加：脑血管扩张脑血流量增加、高血压等 4 脑脊液量增加： CSF循环障碍或分泌和吸收失调交通性与非交通性脑积水,Page 6,脑梗塞,脑肿瘤,Page 7,颅内血肿,脑积水,Page 8,（二）颅腔容积缩小：凹陷性骨折、狭颅症,Page 9,三 颅内压增高的分型,根据病因不同，可分为两类: (1）弥漫性颅内压增高 （2)局灶性颅内压增高 根据病变发展的快慢不同，颅内压增高可分为: (1)急性颅内压增高 (2)亚急性颅内压增高 (3)慢性颅内压增高,Page 10,四 病理生理变化,1.影响颅内压增高的因素(1)年龄 (2)病变的发展速度(3)病变部位 (4)脑水肿的程度(5)全身系统性疾病,Page 11,颅内压增高病理生理变化,约70ml,约25ml,Page 12,2.颅内压增高的后果(1)脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡 正常成人每分钟约有1200 ml血液进人颅内，通过脑血管的自动调节功能进行调节。其公式为:CBF=MAP-ICP/CVR MAP-ICP又称为脑的灌注压(CPP)，正常的脑灌注压为9.3-12 kPa (70-90 mmHg)，脑血管阻力为0. 16-0.33 kPa(1.2-2.5 mmHg)，此时脑血管的自动调节功能良好。,Page 13,(2)脑移位和脑疝 (3)脑水肿 (4)库欣(Cushing)反应 颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸缓慢（节律紊乱）及体温升高等各项生命体征发生变化，即称为库欣反应。(5)胃肠功能紊乱及消化道出血 (6)神经源性肺水肿,Page 14,五 颅内压增高分期与临床表现,1颅内压增高代偿期： 能代偿尚无症状2 颅内压增高早期：开始出现头痛呕吐3 颅内压增高高峰期：头痛、呕吐、视乳头水肿称之为颅内压增高“三主征”。意识障碍初期意识障碍可表现为反应迟钝，嗜睡。严重病例可以出现昏睡直至昏迷。有库欣(Cushing)反应。 4颅内压增高衰竭期：深昏迷，生理反射消失，呼吸循环衰竭。,Page 15,六 诊断,诊断依据：病史、症状、体征、辅助检查,水肿,正常眼底,Page 16,辅助检查1.计算机X线断层扫描（CT） 2.磁共振成像（MRI） 3.头颅X线摄片 4.腰椎穿刺 注意适应症和禁忌症5 颅内压监测,Page 17,七 治疗,1.一般处理：凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。有条件时可作颅内压监护用轻泻剂疏通大便，避免病人用力排便。不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。,Page 18,2.病因治疗：颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。若有脑积水者，可行脑脊液分流术。,Page 19,3.降低颅内压治疗 避免低氧血症，不主张预防性过度通气（PaCO2 25 mmHg），激素慎用。适当抬高头位（30）脑室外引流，释放脑脊液减压20甘露醇0.25-1g/kg/次，Q4-6h体温控制在32-34 ，亚低温治疗对于有手术指征的患者，应及时手术。,Page 20,第二节 脑疝,解剖基础,Page 21,脑疝的概念,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为不同的类型，临床上最常见的小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝 。,Page 22,Page 23,一 小脑幕切迹疝,1.病理生理变化：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。邻近结构产生临床症候：动眼神经麻痹瞳孔散大、睑下垂、眼球外下斜位大脑脚受压对侧偏瘫脑干网状结构受损意识障碍大脑后动脉梗塞对侧偏盲 脑脊液循环障碍,Page 24,小脑幕切迹疝,2 临床表现（1）颅内压增高的症状: 进行性加重的头痛伴烦躁不安 （2）意识障碍：可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。（3）瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小后散大 （4) 锥体束征：病变对侧肢体的肌力减弱或瘫痪，肌张力增加，病理征阳性。（5）生命体征紊乱: cushing反应，中枢衰竭,Page 25,小脑幕切迹疝,3 治疗一般处理脱水：给予速尿 20-40mg iv, 20%甘露醇 250ml ivgtt 快速滴注。 急诊手术：切除病变、去骨瓣减压、脑室外引流,Page 26,二 枕骨大孔疝,1 病理生理变化：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，又称小脑扁桃体疝，小脑扁桃体压迫延髓和上段颈髓，造成卡压和血运障碍：颅内高压症候加剧头痛呕吐剧烈，意识改变不明显副神经、颈神经受压颈项强直延髓呼吸中枢受压、缺血呼吸模式的改变、呼吸骤停,Page 27