小儿疼痛管理

小儿疼痛管理,PICU 高敏,一、疼痛定义,疼痛是小儿常见的临床症状之一，是一种极不愉快的感受和情绪体验，且伴有一系列生理变化及心理行为反应。持续的疼痛会造成患儿生理和心理上的伤害。疼痛是多种疾病都可以出现的诸多症状， 也是病人就诊的重要原因和最多的主诉,北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛(pain)所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。,美国疼痛学会指出导致不愿意治疗小儿疼痛的五条错误观念,主观认为小儿不会感觉疼痛或比成人遭受轻得多的疼痛缺乏常规的小儿疼痛评估缺乏有关最新的小儿镇痛的方式和正确剂量方面的知识担心镇痛药引起呼吸抑制或其他副作用认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力,二、疼痛的治疗及护理现状,不能做到规范化疼痛处理的障碍在于： 医学院的学生、护士、研究生等教育不够 政府医疗健康保健政策倾向其他领域问题 资源不足 对健康保健存在道德和文化的差异,三、小儿疼痛的评估,1，评估方法： 自我评估法 行为评估 生理评估,自我评估,自我评估是一种最佳的疼痛评估方式，可用于3 岁以上的儿童可能需要家长代替护士询问患儿，使问话在信任的环境中完成,2，评估内容,小儿对疼痛感受的差异性较大，受影响因素较多，且对疼痛的描述方法也不尽相同，因此，护士应以整体的观点看待患儿的疼痛，从生理、心理等多方面对患儿进行综合评估。 病因病程程度性质形式部位,疼痛的病程及程度分类,疼痛的病程分类： 急性疼痛 慢性疼痛 短暂性疼痛疼痛的程度分类： 微痛、轻痛 甚痛、剧痛,疼痛的性质及形式分类,疼痛性质分类： 钝痛 酸痛 胀痛 锐痛 刺痛 绞痛 灼痛 闷痛 切割痛疼痛形式的分类： 钻顶样痛 暴裂样痛 跳动样痛 撕裂样痛 牵拉样痛 压轧样痛,婴儿,语言表达 哭,行为反应 对刺激的反应减退，表情痛苦，间断的睡眠，易激惹，不安宁,幼儿 1-3岁,语言表达 哭闹，尖叫，不能描述疼痛的强度及类型,行为反应 退缩，全身抵抗，有攻击行为，间断的睡眠,学龄前小儿 3-6岁,语言表达 能够确认疼痛的位置及强度，否认疼痛，或认为疼痛比其他人明显,行为反应 身体反抗活跃，有攻击的行为，当受伤害时，用身体或语言进行攻击，挫折感,学龄儿 7-9岁,语言表达 能描述疼痛强度及位置并陈述其生理特点,行为反应 消极抵抗，紧握拳，控制自己，感情退化，乞求,学龄儿 10-12岁,语言表达 能更有特点地描述疼痛，能描述心里痛苦,行为反应 为了表现勇敢而假装舒适，或表现得紧张及焦虑,无痛； 轻微疼痛； 中等度疼痛： 剧烈疼痛 无法忍受的疼痛 适用于3岁的小儿,四点/五点口述分级评分法(VRS4/5),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,数字分级法(NRS) （适用于7岁的小儿）,6 种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度 适用于312岁小儿,WongBanker 面部表情量表法,新生儿疼痛评估量表（NIPS）,观察婴儿面部表情，哭的性质，呼吸模式，四肢的姿势和清醒状态适用于出生6周以内的婴儿,新生儿疼痛评分（NIPS）,放松：0分面部扭曲：1分,不哭：0分面部扭曲：1分大声哭闹：2分.,自如：0分呼吸方式改变：1分,哭闹,呼吸方式,面部表情,新生儿疼痛评分（NIPS）,自然状态：0分放松：0分屈曲：1分伸展：1分,自然状态：0分放松：0分屈曲：1分伸展：1分.,睡眠：0分觉醒：0分烦躁：1分,下肢动作,觉醒状态,上肢动作,新生儿疼痛评分（NIPS）,上述6项评分的总和：最低分：0分最高分：7分 如患儿病情较重以致反应太弱或接受镇静治疗时，可能获得假象评分。,住院儿童疼痛评估量表（CHEOPS）,观护士评估时常选择行为中的哭闹、惊叫、易受刺激、面部表情、言语表达、躯干运动、触摸伤口的企图、下肢运动等6项加以评估。主要用于儿童疼痛程度的评估。适用于1-7岁术后患儿,Eland颜色工具 适用于4-9岁患儿,患儿选择一种颜色来表示最疼，再选择另一种颜色表示较轻一点的疼痛，共选择四种颜色表示不同程度的疼痛，然后让患儿选择一种颜色来表明自己疼痛的水平,疼痛问卷表(pain questionnaires) 疼痛问卷表是基于多种原因而设计的对疼痛进行多 向性评价的方法。 例如：11 个感觉痛(跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、触痛、痛苦的痛、撕裂样痛)和4 个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨),四、小儿疼痛的护理,（一）疼痛处理原则,A 询问及评估（ask and assess）B 相信（believe）C 选择 (choose) 选择合适的疼痛控制方法D 给与 (delieve) 及时给与减轻疼痛的方法E 鼓舞及促进（empower and enable）,(二)药物性干预,1、遵医嘱给止痛药，根据患儿的体重计算计量2、监测患儿的生命体征及阿片类药物的反应，如呼吸抑制，观察止痛药的其他副作用，如镇静、恶心、呕吐、瘙痒、便秘等3、经常评估患儿的疼痛水平，判断止痛药是否有效,（三）、非药物性干预,1、父母参与2、转移注意力 3、皮肤刺激 4、 放松疗法5、 电子止痛6、 冷热敷,心理干预,术前教育 告之操作过程，如腰穿，应告诉患儿穿刺针进入皮肤时可有“捏挤样”痛感。注意术前教育告诉患儿什么及多少应根据患儿认知能力、焦虑评分和患儿对疼痛的态度而定。系统化脱敏方法 关键是寻找到能够代替伤害刺激的类刺激激励疗法 对儿童勇于面对疼痛挑战的勇气或行为给予一定的奖励注意力分散疗法 如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、实施催眠术等深呼吸、肌肉放松训练,常见疼痛原因：,1、输液痛药物引起的输液痛:各种抗生素,脱水剂)等对血管均有较强的刺激性,引起局部疼痛或沿静脉走向发生放射性疼痛处理措施:对一些不宜快速静滴的药物,应适应放慢静滴速度,刺激性强的药物及强收缩血管药物时,应选择大血管穿刺,使用热毛巾,热水袋敷于针头远端的血管部位,使血管扩张,通透性增高,防止大分子物质淤积于血管壁,减轻对血管的刺激,从而避免疼痛发生.,常见疼痛原因,2、穿刺不成功引起的疼痛2.1头皮针穿透血管壁,药液注入血管下外组织,引起头皮针针头斜面部分在血管外,药液滲透至皮下,造成局部皮肤肿胀,引起疼痛。此时应立即拔出针头按压针眼处3min,必要时,给予相应处理。2.2穿刺误入动脉,虽然液体能滴入,穿刺部位无肿胀,但动脉加压输液会造成患儿剧烈疼痛。如挤压输液管道看到患儿穿刺部位周边樹枝状苍自,则证实针头误入动脉,此时应拔出针头重新穿刺,常见疼痛原因,3、固定个妥引起疼涌3.1如穿刺肢体胶带固定过紧,胶带太细,均会引起患儿疼痛。此情况一般发生于年幼不配合的患儿,患儿不会表达,但会一直哭闹,护士应注意观察肢端血运。判判断是否固定过紧或胶带太细勒伤患儿。3.2固定方式不对引起疼痛,固定患儿肢体时没有维持其自然摆位,如将患儿足部绑成“足”这样可能引起患儿脚部痉挛导致疼痛。,常见疼痛原因,5精神紧张引起的疼痛有些患者因心理,环境等等因素的影响情绪不稳定。精神高度紧张,总觉得穿刺处疼痛,此时应根据不同的个性和疾病,