核与辐射皮肤损伤的临床救治

核与辐射皮肤损伤的临床救治 军事医学科学院附属307医院,随着核电站、核反应堆、核工业生产、工业探伤及辐照工业的发展，各种放射源和放射性核素在许多行业得以广泛应用，各类核与辐射事故不断发生； 了解放射性皮肤损伤的临床特点、诊断标准及治疗原则，对做好各类核与辐射事故造成放射性皮肤损伤人员的救治有重要意义。,概 述,辐射事故,均匀照射 不均匀照射 局部照射,放射病 局部损伤 局部损伤 + 放射病,核辐射,全身,大面积皮 肤肢 体,恶心 呕吐,水、盐电解质紊 乱,休克,肝肾功能损伤,死亡,代谢分解毒性物质,水肿 渗出,造血功能障碍,一、 放射性皮肤损伤机理 微 组织 血 缺血 管 缺氧 慢纤 射 变性 性维 理化 溃线 坏死 皮硬 刺激 疡 组 结构 炎化 织 代谢 细 功能 胞 改变,血栓、闭塞,充血、淤血,概 述,二、放射性皮肤损伤的分类及定义1急性放射性皮肤损伤 -身体局部受到一次或短时间内（数日）多次大剂量（、及射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。2慢性放射性皮肤损伤 -由急性损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。,概 述,三、放射性皮肤损伤的分度与分期（一）急性放射性皮肤损伤 根据损伤程度的不同，采用四度分类；根据病变发展，每一分度的临床表现又可以分为四期：初期反应期、假愈期、反应期和恢复期。 度损伤脱毛、暂时性脱毛 度损伤红斑、永久性脱毛 度损伤水疱或湿性皮炎 度损伤坏死、溃疡,概 述,初期反应期 假愈期 反应期 恢复(慢性)期,病程分期,概 述,（二）慢性放射性皮肤损伤 根据损伤程度和病理变化的不同，临床上分为三度。 度损伤-慢性放射性皮炎 度损伤-硬化水肿 度损伤-慢性放射性溃疡,概 述,临床表现,急性放射性皮肤损伤临床表现分度 初期反应期 假愈期 症状明显期 恢复期 34周毛囊 局部无改变、 丘疹、暂时脱毛 毛发可再生 红斑 26周 脱毛、红斑 皮肤干燥、脱屑 永久性脱毛 红斑 13周 二次红斑 皮肤变薄、搔痒 烧灼感 肿胀、水疱 “大理石样” 红斑、麻木 数小时 二次红斑水疱 坏死、溃疡 搔痒、水肿 10天 疼痛、肿胀 刺痛 坏死、溃疡,2018/4/15,12,+36d,2018/4/15,13,+16d,2018/4/15,14,+35d,2018/4/15,15,+11d,2018/4/15,16,+4d,2018/4/15,17,+9d,2018/4/15,18,+1d,+2d,2018/4/15,19,+4d,+5d,2018/4/15,20,+9d,2018/4/15,21,+12d,2018/4/15,22,+38d,+38d,+11d,11d,+23d,2018/4/15,26,+40d,慢性放射性皮肤损伤,临床表现,慢性皮肤损伤临床表现 分度 临床表现 皮肤粗糙、萎缩、变薄、呈“大理石”样改变, 指甲灰暗或纵嵴、色条,质脆，呈舟状改变。 皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩 张，非凹陷性水肿, 指甲增厚变形,指纹紊乱或消失、 坏死溃疡，溃疡边缘不整齐，呈潜行性；基底凹 凸不平，肉芽生长不良、污秽，常有一层黄白色纤 维素 样物复盖； 溃疡四周色素沉着 手部角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩、关节 变形，功能障碍,2018/4/15,29,2018/4/15,30,2018/4/15,31,2018/4/15,32,2018/4/15,33,2018/4/15,34,2018/4/15,35,2018/4/15,36,2018/4/15,37,诊 断,3.诊断依据 3.1 病史 射线接触史 职业史 射线种类 剂量率 时间 位置 照射剂量,诊 断,红斑 灼痛 搔痒 肿胀 假愈期(首次红斑消退或症状减轻) 二次红斑、肿胀、疼痛，水疱 糜烂 溃疡 皮肤干燥、脱屑、萎缩变薄、粗糙、弹 性差，或出现经久不愈的溃疡； 手部指甲变形、增厚、纵嵴和质脆易劈裂等,3.2 症状与体征,诊 断,3.3 物理剂量的检测 事故现场 射线种类 剂量率 照射时间 污染程度 源距离,诊 断,红外线热成像技术 同位素标记 血流图 核磁共振 皮肤温度测定 组织学、免疫化学,3.4.检测技术的应用,诊 断,急性放射性皮肤损伤诊断标准（ GBZ1062016 ） 分度 初期反应期 假愈期 症状明显期 参考剂量 毛囊丘疹 暂时脱毛 红斑 26周 脱毛、红斑 5Gy 红斑 13周 二次红斑 烧灼感 水疱 红斑、麻木 数小时 二次红斑、水疱 20Gy 搔痒、水肿 10天 坏死、溃疡 刺痛,3Gy,10Gy,慢性皮肤损伤诊断标准 （GBZ1062016） 分度 临床表现(必备条件) 皮肤色素沉着或脱失、粗糙、指甲灰暗或纵 嵴、色条甲 皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩 张，指甲增厚变形 坏死溃疡，角质突起，指端角化融合，肌腱挛 缩、关节变形，功能障碍(具备其中一项即可),2018/4/15,45,红外线热成像检测 是依据人体表各部位红外线辐射量多少即表面皮肤温度的变化大小，以红外线摄像机准确地捕捉这些红外线，再通过计算机测温分析系统将其转换成图像显示出来。以此推断出局部损伤程度，从而作出正确诊断。,诊 断,2018/4/15,46,2018/4/15,47,2018/4/15,48,2018/4/15,49,2018/4/15,50,2018/4/15,51,红外线热成像温度变化 在诊断中的意义 红斑水肿期温度升高 水疱、坏死区温度降低 温度升高越早，损伤越重 温度改变的区域与损伤范围基 本一致,2018/4/15,52,温度变化与照射剂量 损伤程度相关可作为损伤程度与范围的 指标和依据之一,临床救治,一、急救： 对危及生命损害的抢救 脱离放射源 撤离沾染区 除沾染(局部或全身) 保护损伤区皮肤,治 疗:急性放射性皮肤损伤,二、全身治疗 加强营养、给予高蛋白和富含维生素及微量元素的饮食； 给予维生素类药物，如维生素C、E、A及B族； 加强抗感染措施，应用有效的抗生素类药物； 给予镇静止痛药物； 注意水、电解质和酸碱平衡，必要时可输入新鲜血液； 必要时可使用活血化淤，改善微循环药物； 间、充质干细胞移植；,治 疗:急性放射性皮肤损伤,三、局部保守治疗 、度损伤或度损伤出现水疱之前，注意保护局部皮肤，必要时可用抗组织胺类或皮质类固醇类药。 、度损伤出现水疱时，在严密消毒下抽去水疱液，加压包扎。 水疱破溃形成浅表溃疡，可使用维斯克溶液外敷，预防创面感染。如创面继发感染，可根据创面细菌培养结果，选用有效抗生素湿敷。,治 疗:急性放射性皮肤损伤,四、治疗研究进展 关于创面用药 应用抗炎、抑菌和刺激再生作用的制剂，各种生长因子的应用 ,如EGF、bEGF、FGF、PDGF等生物制剂在放射性皮肤损伤领域已广泛应用。这些生长因子能激活巨噬细胞、缩短细胞增殖的Go期、加快S期，从而促进创面的修复。新型敷料的研制与临床应用 利用密闭和保湿原理，使局部造成一个微酸性与潮湿环境，从而刺激成纤维细胞和毛细血管生长，促进创面愈合。如负压封闭引流技术（VSD）,2018/4/15,58,+20d,2018/4/15,59,2018/4/15,60,四、手术治疗 急性期不宜手术治疗,必要时进行简单清创，以游离皮片或生物敷料覆盖，消灭创面。待恢复期后再施行完善的手术治疗。 大面积局部重度损伤伴有全身放射病的情况下，争取在放射病极期之前使创面得以覆盖或大部分愈合，为放射病的治疗创造良好的条件。 位于功能部位的度损伤或损伤面积较大的溃疡，应进行早期彻底手术治疗。,治 疗:急性放射性皮肤损伤,2018/4/15,62,2018/4/15,63,2018/4/15,64,慢性放射性皮肤损伤的治疗一、一般原则 度损伤 保护受损皮肤避免外伤及过量照射,作长期观察; 度损伤 减少射线接触或脱离放射线工作,给予积极治疗; 度损伤 脱离放射线工作,及时给予局部和全身治疗,对经久不愈的溃疡或严重的皮肤组织增生或萎缩性病变,尽早手术治疗;,治 疗:慢性放射性皮肤损伤,二、保守治疗 度损伤 可用润肤霜、膏保护皮肤。 度损伤 有角质增生、脱屑、皲裂，使用含有尿素 类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜膏保护皮肤。 度损伤 早期或伴有小面积溃疡，短期内可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶（SOD）、上皮生长因子（EGF）、Zn的抗生素类霜、膏，促进创面愈合。 间、充质干细胞移植,治 疗:慢性放射性皮肤损伤,三、手术治疗 局部皮肤病损疑有恶性变时； 皮肤有角化、萎缩变薄、增生，皲裂或溃疡； 损伤区因疤痕畸形有碍肢体功能者； 经久不愈的溃疡，其面积较大、较深者；,治 疗:慢性放射性皮肤损伤,2018/4/15,69,2018/4/15,70,2018/4/15,71,2018/4/15,72,2018/4/15,73,2018/4/15,74,2018/4/15,75,2018/4/15,76,2018/4/15,77,2018/4/15,78,与局部损伤有关的 辐射事故案例分析,事故性急性辐射损伤的临床特点,剂量分布不均匀性初期反应差异大相互加重伤情多部位损伤休克、多脏器损害后遗症和致残率高,1985年 南京加速器事故,右颈部加速器电子线照射后28d，一次照射剂量约26Gy，局部组织坏死，部分泡皮脱落,+2d，一次照射剂量约30Gy,+21d，局部坏死组织脱落，广泛溃疡,1996年1月吉林丢源事故 192Ir 74.73Ci 大面积严重放射性皮肤损伤 伴中度骨髓型ARS,一、事故经过 1996.1.5，吉林某单位工人“文”，男20岁，未婚。于当日7:40在施工现场用左手拾到一园柱型金属物（192Ir放射源），观赏15 min后用右手将放射源放在牛仔裤右前膝下裤袋中，并开始上班。约上午10:00开始感头晕乏力，于10:00 10:30趴在桌子上休息，10:30开始出现频繁的恶心呕吐，每2分钟呕吐一次。11:50 12:20乘班车（有座位）返回宿舍，将装有放射源的裤子放在床下纸箱中，在床上休息。至下午17:00单位发现放射源丢失，在“文”床下找到取走，放射源伴随“文”达9 h20 min。,二、剂量估算 全身剂量：2.9 0.3 Gy 局部剂量： 右下肢： 3737.8 Gy 左下肢： 左膝内侧 20 Gy，其余为10 15 Gy 左手及前臂： 左手心 830.2 Gy，左手腕8.3 Gy 右 手 5 20 Gy,右下肢： 3737.8 Gy，,左手心 830.2 Gy，左手腕8.3 Gy，,右 手 5 20 Gy,左膝内侧 20 Gy，其余为10 15 Gy。,2018/4/15,95,1995年11月 天津 操作失误 加速器 1030Gy 2例大面积严重放射损伤,事故经过 951121“民”与“勋”同在高频高压电子辐照加速器Cdynamitron束流窗口下进行操作。头、颈及背部正对束流窗，操作时间为35min。束流窗口直径90cm，窗与地面距离为150cm、背部距离为2030cm。当时加速器电压所致光子能量约为2.53.0MeV，电子枪开关未打开，考虑致伤原因为高电压下部分电子散射所致。,剂量估算： 局部剂量1520Gy “民”微核率2.93%(正常值1.021.33%)染色体检查淋巴细胞畸变率1%,损伤面积：“民”约占体表面积12% (头枕部耳后、颈部及背部） “勋”约占体表面积8%（颈及背部）,2018/4/15,99,+38d,一年,2018/4/15,100,+12d,2018/4/15,101,+38d,2018/4/15,102,+56d,2018/4/15,103,一年,2018/4/15,104,2000年10月 哈尔滨 操作失误 加速器 1025Gy 2例大面积严重放射损伤,事故经过: 2000.9.30.“宝”及“堤”在GJ1.2高频高压电子加速器下进行操作，电压1.2Mev，流强0.5Ma,束流出口为50X5Cm，距地2m，当时加速器未关闭，束流窗口被一块8mm铝板遮盖，覆盖之铝板不能完全阻挡射线，有9%的射线可穿出，且铝板有一侧倾斜打开，裂隙5Cm。操作时依次将8根塑料管摆放至窗口下的送料台上进行照射，其中“堤”在窗口正下方时间为30s，并曾抬头看过窗口。二人总操作时间约2min。当时“宝”曾发现电子束挡板上有闪光。另外在辐射区附近活动时间约4分钟,2018/4/15,106,+9d,+4d,+3d,2018/4/15,107,+50d,+56d,+10d,2018/4/15,108,2018/4/15,109,2018/4/15,110,+4d,+4d,2018/4/15,111,+30d,+16d,2018/4/15,112,2018/4/15,113,2018/4/15,114,2018/4/15,115,2018/4/15,116,2018/4/15,117,2018/4/15,118,2001年05月 辽宁灯塔市 192Ir 1416Ci 手、头部放射损伤 2例伴轻度骨髓型ARS 例1 高x 头部 全身剂量 2.0例2 赵x 头部 全身剂量 1.0例3 李x 双手,2018/4/15,119,+64d,2018/4/15,120,86d,2018/4/15,121,+55d,2018/4/15,122,+86d,+86d,2018/4/15,123,2001年09月 北京 丢源事故 192Ir 17.85Ci 大面积严重放射损伤 伴轻度骨髓型ARS,事故经过: 海 男 年龄 41岁。2001-9-2-凌晨5时某施工队在工地上检测完后放射源（192Ir）从仪器中掉出，遗留在工地上。患者于8:30时到工地上班，工作地点离放射源45m。至10:00时蹲地休息，离放射源约0.5m。10:15时无意发现并用左手拾起放射源，用双手来回玩耍观看约20min（以左手为主），然后放入左裤兜约15min；于10:50又放入右裤兜，至12：00下班放入工具箱内。12:0013:15在车间吃饭、休息（距存放放射源的工具箱约1.5m），13:15离开，于15:50返回，打开工具箱，在工具箱周围20分钟后（16:10）离开车间。18:00洗澡时发现右大腿有2x2cm的充血性红斑。5 h入院。,受照剂量： 全身剂量：1.0Gy（0.550.6Gy、0.81.2Gy） （0.641.06Gy、0.6-0.77Gy）（物理剂量0.6Gy左右，生物剂量在0.87-1.0Gy） 局部剂量：右大腿皮肤100Gy 右大腿骨中心剂量8Gy（皮下1cm正中剂量100 Gy，皮下8cm正中剂量7.8Gy。 右大腿骨中心平均剂量8Gy)）,临床表现 +3h45min感恶心，+4h45min出现呕吐，15min内呕吐4次，均为胃内容物，无腹痛、腹泻。各部位急性放射损伤临床表现如下：,2018/4/15,127,+1d,+2d,2018/4/15,128,+5d,+4d,+15d,+9d,+39d,+39d,于+39d手术，术后愈合良好，功能恢复好,2018/4/15,133,1d,2018/4/15,134,15d,11d,2018/4/15,135,21d,21d,2018/4/15,139,5d,2d,2018/4/15,140,+15,+22,河南2000.3.6事故事故经过 2000-3-6患者在清理放射源过程中将60Co放射源棒（活度4X1013Bq）拉出，一端搭在源棒滑道口，左手托住另一端，右手用棉纱擦拭源棒表面约10s；然后右手托住源棒，左手擦拭源棒表面约6s。擦拭时源棒离地面约50Cm，放射源偏向身体左侧，人站在源棒前方。,剂量估算：全身受照剂量大于1Gy， 染色体畸变率12.8%，微核率15.99%，生物剂量估算为1.13 Gy1.41 Gy。 右手局部受照射剂量20-26 Gy， 左手局部受照射剂量12-18Gy，,+11d右手明显肿胀、颜色呈暗红色，掌心及拇、食指出现水疱，活动受限，不能持物；,图 照射后第18d，右手背虎口处出现水疱；+19d剪开右掌部水疱引流。,图 照射后20d，将左手水疱剪开引流后,图 照射后第23d，右去除脱落之表皮，见掌部原水泡边缘已有散在新生上皮生成。掌侧观,图 照射后第32d，见右手创面皮岛较前增多,创面有所缩小，但掌横纹至2、3指近节、虎口及拇指掌侧仍无皮岛生长。,图 照射后第36d，在全麻下行双手清创植皮术， 术后10d双手创面愈合。,2018/4/15,149,2006.07.13事故 山东,工业探伤放射源75Se 全身轻度骨髓型急性放射病 局部多部位放射损伤,受照经过：某工地检测完毕后无意中将放射源（137Se，10Ci）掉出。患者发现一个金属链条样物，拾取后在双手玩耍约12分钟，然后放入右侧上衣口袋中，12分钟后回宿舍睡觉，取俯卧位，上衣盖在背后。约30分钟后起床穿上衣服继续工作约半小时后感到恶心并呕吐，半小时内呕吐胃内容物8次。到附近卫生院就医输液(具体用药不详)，16点放射源被发现并取走。+14h背部出现两个约8cmX10cm的红斑，红斑中心有小水泡，+8d开始双手手指和手掌部皮肤及软组织充血、水疱，进行性扩大，伴有食欲不佳，胸闷，乏力等症状。,+13d双手拇指、食指、中指、无名指可见明显水泡，大部分融合成片，水泡周围皮肤红斑充血、水肿明显，右手较左手肿胀明显。腰背部脊柱两侧可见两个溃疡，左侧溃疡直径约5cmX5cm，右侧约5X8cm，表面均有黑痂覆盖。右大腿上内侧可见1x2cm的红斑，以后逐渐扩大，形成溃疡。 2006年10月11日（+99d）行背部，右大腿内侧溃疡切除，中厚皮片移植术；2006年11月24日行背部溃疡切除，局部皮瓣转移术修复术；2008年5月16日行右手食指、中指放射性损伤皮肤切除，胸壁带蒂皮瓣转移术修复术；2009年3月10日右行侧拇指、无名指局部清创术+右侧腹部带蒂皮瓣修复术。2008年2月（照射后19个月）出现胸11、12以下截瘫。,2018/4/15,152,+40,+40 d，创面大部分愈合，右手中指、食指掌面残留溃疡（双手掌面观）,2018/4/15,153,+40,+40d，腰背部大片泡皮脱落，左侧有7cmX5cm、右侧有10cmX8cm坏死干痂,2018/4/15,154,54d,54d,+54d，右大腿及下腹壁大片损伤区基本愈合，右髂部及大腿前侧残留溃疡,背部损伤区经多次手术后愈合，图为术后6年余,右大腿及右下腹壁损伤区经多次手术后愈合图为术后6年余,2015-02-07 山东 藏xx，男，30岁 2015-02-07 14:40检修放射测量仪（测量钢板厚度） X射线 80KV,3mA，由下向上照射。 剂量：面部510Gy 右手1015Gy,事故经过： 仪器放置于桌面上，X射线视野呈管状、直径约5cm。2月7日14:40检修放射测量仪。患者右手握抹布深入管腔内部擦拭，此时机器处于工作状态，持续约35分钟，期间弯腰用双眼观察管腔内情况。照射时面部距球管发射窗口30cm,手指为直接接触发射窗口。16:40结膜充血，2月8日8:00眼周皮肤发红，双眼睑红肿，结膜充血；2月9日7:30出现右手拇、食、中、无名指针刺样疼痛，皮肤发红，进行性加重，逐渐出现水泡。,+35d,2015-