典型事故案例分析.doc

事故案例分析方法（步骤）：一、情况介绍1、矿井概况2、事故经过二、事故的类型、性质、级别三、事故原因1、直接原因(直接导致事故发生的原因)（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。机械、物质或环境的不安全状态防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。 设备、设施、工具、附件有缺陷。 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜、面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。 生产（施工）场地环境不良。 人的不安全行为操作错误，忽视安全，忽视警告； 造成安全装置失效； 使用不安全设备； 手代替工具操作； 物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当； 冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置(如矿车帮等)； 在起吊物下作业、停留； 在设备运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫、带电检修搬迁电器设备等工作。 有分散注意力行为； 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； 不安全装束； 对易燃、易爆等危险物品处理错误。2、间接原因（引起这起事故在管理上的缺陷：存在的不安全因素） （1）没有贯彻落实安全生产方针，重生产轻安全。 （2）违法，违规，违章。 （3）技术上不合理。采区布置、通风、运输、供电等系统。 （4）管理混乱。（通风管理、机电管理、设备管理、材料管理、人员管理、劳动组织混乱等）。 （5）安全生产责任制落实不到位,对现场工作缺乏检查或指导错误；（6）安全投入不足，安全设施不健全,防灾抗灾能力差。 （7）整改不力，监管、监察不到位。 （8）安全培训不到位。工人安全意识和自主保安意识差。四、整改措施根据事故发生的直接原因、间接原因和存在的问题进行整改。五、事故处理依据相关法律法规规章制度进行处理。某煤矿六采区顶板事故某年某月某日，某煤矿六采区二队放炮采煤工作面发生一起顶板事故，死亡3人，直接经济损失20万元。事故经过 某日3时，六采区二队在按班前工作安排，开完15米煤帮后，当班班长李某，擅做主张，违反煤矿安全规程和作业规程有关规定，带领当班组长姜某、打眼工隋某到工作面上出口处上帮挑顶落煤。3时30分第一次打眼放炮出煤后，当李某等3人二次进入无任何支护的挑落空间内打挑顶眼准备落煤时，顶板冒落，并与距回风道上帮2m煤柱的废巷冒透，将李某等3人埋住。区、矿接到事故报告后，有关领导及人员迅速赶到组织抢救，到次日12时将3人扒出，3人均因缺氧窒息死亡。1、分析这起事故的直接原因和间接原因。2、提出防止同类事故的措施建议。 1、直接原因 在工作面回风道上帮煤柱第一次打眼放炮落煤后，形成空顶，在无任何支护状态下，第二次打眼作业时，顶煤冒落，造成这起顶板事故。2、间接原因 （1）安全第一的思想没有落到实处。工人违反煤矿安全规程有关规定，擅自开采旧巷煤柱，重生产、轻安全。 （2）安全监管不力。有关领导没有在现场监督指挥生产。 （3）安全教育工作不到位。职工、干部缺乏安全生产意识和应有的自我保安意识，违章作业现象严重。同类事故的防范措施和建议 1、认真贯彻落实安全生产方针，切实摆正安全与生产的关系，做到不安全不生产。 2、加强现场安全管理，认真落实安全生产责任制。明确安全工作分工和责任，确保井下24小时有领导干部在现场指挥。3、加强技术管理和现场技术指导。要严格执行操作规程和作业规程。 4、加强安全教育和培训工作。提高职工、干部的业务素质和自我保安意识。鸡西市天源公司某煤矿透水事故2009年4月4日5时10分黑龙江省鸡西市天源公司某煤矿20#层全煤上山掘进工作面接近报废多年的立井采空区，采空区存在大量积水，掘进工作面放炮时与采空区的一条采煤下巷尾部相透，采空区积水溃入，导致水害事故发生，死亡12人，直接经济损失307.6万元。该矿开采未经过批准的20#煤层，属盗采国家资源。该矿于2008年11月3日按照鸡西市政府统一要求停产整改达标，证照被相关机关暂扣。该矿从2009年2月13日开始擅自开工生产，直至事故发生。火工用品由天源公司火工直供库提供，来源是该公司开采非煤矿山的火工品，属于非法挪用火工品。2009年3月18日天源公司向鸡西市煤炭工业局申请返还煤炭生产许可证验收，此次验收前一天夜间，该矿在20#左八片入口处打一道密闭，以逃避检查，而验收人员没有认真检查，同时也没有注意到两次验收工作面及工程量的情况变化，没有发现该矿私自生产行为。1、分析这起事故的直接原因和间接原因。2、提出防止同类事故的措施建议。1、直接原因： 20#层全煤上山掘进工作面接近报废多年存在大量积水的立井采空区，没有执行“有疑必探，先探后掘”的原则，放炮时与采空区相透，积水溃入，导致水害事故发生。2、间接原因 （1）煤矿超层盗采、违法法规生产。 （2）矿井制造隐蔽工程，逃避监管。 （3）违规挪用火工品，相关部门对火工品情况失察。 （4）行业管理不到位。鸡西市行业管理部门在矿井返证验收过程中，工作不细，未及时发现矿井违规生产。 （5）监管不到位。私自违规开工，相关部门监管不力。(6)没有坚持“有疑必探，先探后掘，先治后采”。3、应采取的防范措施 （1）加强矿井安全生产监督管理，严防同类事故发生。 （2）坚持“有疑必探，先探后掘，先治后采”落实煤矿企业水害防治工作主体责任。 （3）要进一步落实政府有关部门管理主体责任，完善健全部门联动和责任约束机制。 （4）加强煤矿监管工作，严厉打击非法生产的矿井。 （5）加强火工品管理。贵州省水城矿业集团公司某煤矿四采区瓦斯爆炸事故2003年2月24日14时52分，贵州省水城矿业集团公司木冲沟煤矿四采区发生特别重大瓦斯爆炸事故（局部煤尘参与了爆炸），死亡39人，伤18人，直接经济损失381.409万元。该煤矿为高瓦斯矿井，41118综采工作面回风巷瓦斯抽放系统设计不合理，抽放方法针对针不强，致使投入生产后即需改装。在矿业集团公司尚未批准该矿瓦斯治理方案的情况下，该矿实施四采区41118工作面回风巷在改装瓦斯抽放管路、安装三通和T型管时，由于停抽41118工作面上隅角瓦斯，上隅角瓦斯在全风压作用下大量涌向回风巷，造成瓦斯浓度上升达到爆炸界限。现场作业人员由于矿灯接触不良无法正常使用，在爆源点附近摆弄矿灯灯头，矿灯失爆产生火花引起瓦斯爆炸，局部煤尘参与了爆炸。 41118综采工作面开采时的11#煤层是具有煤与瓦斯突出的危险煤层，2月24日12时30分至事故发生的14时52分期间，矿调度监控电脑上也显示了瓦斯超限情况，但矿调度室值班调度员和值班矿领导均未采取有效措施。该矿未严格贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针和“先抽后采，监测监控，以风定产”的瓦斯治理方针，有关安全管理的规章制度落实不到位。据调查组现场抽查，矿灯房矿灯不完好率达32.5%，失爆率为5%。因工作和生产条件艰苦，所招采掘一线工人文化程度很低，工程技术人员流失严重。 1、根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。2、提出防止同类事故的措施建议。1、直接原因 41118综采工作面因改装瓦斯抽放系统，停抽瓦斯引起上隅角瓦斯超限，矿工在摆弄矿灯时，矿灯失爆产生火花引发瓦斯爆炸。 2、间接原因 （1）没有落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针， （2）“一通三防”管理混乱。瓦斯超限，没有采取措施。 （3）矿灯管理混乱。矿灯完好率低，没有严格执行矿灯维修制度。 （4）技术管理粗放，抽放系统设计不合理，达不到抽放效果。 （5）安全培训教育工作不到位。 （6）职工队伍素质差，技术人员缺少。 （7）集团公司对该矿监管不力。3、应采取的措施 （1）贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针。 （2）建立健全并认真落实安全生产责任制。 （3）加强瓦斯通风管理，树立“瓦斯超限就是事故”的思想。 （4）加强矿井瓦斯抽放工作。 （5）加强监测监控系统管理。 （6）加强机电设备和供电系统管理。 （7）强化安全培训和安全教育。某煤矿火灾事故2008年1月12日7时50分，某煤矿主斜井井筒距井口约192米处发生一起火灾事故，造成7人死亡，直接经济损失268万元。事故发生前该矿井下共有一个采煤工作面，三个岩巷掘进工作面。采用以包代管方式组织生产，矿主将采掘工作面分别承包，工人上岗前未进行安全培训，且自救器严重不足。矿井证照齐全。该矿巷道大部分为岩巷，且未支护，局部穿煤层或顶板破碎区段采用坑木架棚支护，背料为竹梢。事故当天8：10左右，两职工进班，乘矿车下井，准备到三水平斜坡作业，当下到约150m处看到前方有烟，即分别跳出矿车，又往下步行几米，发现前方约20m处井筒顶部有明火，二人即调头往上跑，至此火灾发生。事故经查，该起火灾事故为职工丢弃的未熄灭烟头引燃竹梢所致。事故发生后，矿值班员未向煤矿矿主报告也未向县乡政府及有关部门报告；煤矿矿主9：00知道事故后也未按规定向铅山县、乡政府及有关部门报告，而是盲目自行组织抢救。直到灾情无法控制，在事故发生后10小时（当天18：04左右），矿主才向市煤炭冶金行业管理办公室（煤矿安全监督管理局）报告了火灾情况，并请求支援。1、造成这起事故的间接原因是什么？ 2、从该起事故中应吸取哪些教训？ 3、本案例中，对于入井职工未参加培训，根据煤矿安全监察条例、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定的相关条文，应如何对该矿及负责人进行处理？ 间接原因： 1、事故报告不及时，盲目自行组织施救，贻误事故救援。 2、安全投入不足。自救器配备严重不足，工人入井时没有自救器佩戴。 3、违章现象严重。工人违反入井不得带烟火的规定。 4、用工管理混乱。井下采掘工作面实行以包代管。 5、安全教育培训工作不到位。作业人员下井前未进行安全培。 6、安全监管不到位,存在漏洞。7、没有认真执行入井检身制度。应吸取哪些教训： 1、坚决杜绝职工带烟火下井及使用明火的严重违法行为。严格执行入井检身制度。 2、增强煤矿企业对事故应急救援能力。 3、各部门联合执法，加强对煤矿中的违规行为的监督处罚。 4、加强对职工的培训教育，提高安全生产意识。 5、加强安全管理，保证煤矿安全投入，提高煤矿预防灾害的能力，入井工人配备并正确使用自救器。如何处理 1、责令限期改正，逾期不改正的，由煤矿安全监察机构处4万元以下罚款；情节严重的，责令停产整顿； 2、对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。3、1个月内3次或者3次以上发现其未对井下作业人员进行安全教育和培训，特种作业人员无证上岗的，应当提请有关地方人民政府对该矿予以关闭。煤与瓦斯突出事故分析2008年8月11日，某矿发生一起煤与瓦斯突出事故，造成2人死亡，直接经济损失79.474万元。本井田基本上呈单斜构造，属结构复杂型煤层。矿井瓦斯绝对涌出量为3.56立方米/分钟，瓦斯相对涌出量为55.02立方米/吨，为煤与瓦斯突出矿井。煤矿设有防突管理机构，矿长李某任组长，有6名专职防突、抽采队员。建立了井下移动式瓦斯抽放系统，但在事故发生前未使用。采矿许可证、安全生产许可证有效期至2008年1月30日，已过有效期。事故地点是34623探煤巷，该煤层呈一单斜构造，由北东往西南方向倾斜，施工前编制了有经过批复的掘进作业规程及防突措施。采煤方法为巷道式放顶煤回采，为了防止顶板垮落将采空区内积聚瓦斯压出，工作面采空区悬空体积达20立方米，必须立即停止作业，编制有针对性措施进行处理，但是采煤过程中没有采取防突措施。8月10日4点班，矿总工程师孙某发现顶板一直没有垮落，采空区悬空体积达150立方米，布置严禁采煤，安排8月11日零点班强制放顶。当班班长安排放顶后未果，即安排工人出煤，20时44分，34623探煤巷由于顶板垮落诱发煤与瓦斯突出，突出瓦斯量6658.9立方米，突出煤量50吨。 1、分析这起事故的直接原因和间接原因。2、应汲取哪些教训及整改防范措施？直接原因： 1、34623探煤巷属突出煤层，构造变化复杂，增大突出危险性，采煤过程中未采取防突措施。（3分）2、34623探煤巷回采收尾后，顶板悬空体积达到150立方米，顶板来压后造成大面积垮塌，诱发了煤与瓦斯突出。（3分）间接原因; 1、煤矿采矿许可证、安全生产许可证过期，违法组织生产。（2分） 2、没有落实“四位一体”综合防突措施及“先抽后采，先抽后掘”，没有及时消除突出隐患。（2分） 3、煤矿安全生产责任制未落实，现场安全管理不到位。 4、采煤方法不合理，采用不正规的巷道式放顶煤采煤方法；5、采煤队没有按措施要求及时放顶；煤矿没有制定有效措施督促采煤队按措施要求管理顶板；6、驻矿安监站没有按规定向矿业集团报告安全隐患。防范措施： 1、该煤矿采矿许可证、安全生产许可证过期，责令煤矿立即停产整顿。（2分） 2、加强技术管理，淘汰巷道式放顶采煤方法。 3、完善“四位一体”综合防突安全措施，坚持“先抽后采、先抽后掘”，提高对突出危险性的认识，及时消除突出隐患。（2分） 4、落实安全生产责任制，加强现场安全管理，坚持隐患排查，严格按措施要求加强顶板管理工作。（2分）某煤矿顶板事故1999年5月22日，某煤矿四队四点班在113507高档普采工作面中巷向机头方向回采，工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。约23时，距中巷22.9米处移溜过程中，该班班长曹某发现此处有长5米范围内没有打贴帮支柱，支护强度不够，当即安排职工补打贴帮柱，在支护过程中，由于工作面地质构造比较复杂，裂隙比较发育，割煤后没有及时支设临时贴帮支柱。形成局部空顶，煤壁区顶板突然来压下沉，造成该处（长5米、宽3米、高1.01.5米）冒落，正在此处检查移溜子的验收员任某在向机尾撤退时，未及时跑出冒顶范围，被冒落的煤矸石埋压。由此说明，现场人员的防患意识差、责任心不强，对空顶作业可能造成的恶果认识不足；当班班长、验收员对工程质量、现场安全管理、隐患排查不严、不细；支护工的安全自保互保意识差；现场管理松懈，班长、质量验收员、安全员没有发挥应有的作用，对支柱迎山无力、初撑力低、无贴帮支柱、支护质量差等重大隐患没有及时督促整改。事故发生后，班长曹某带领本班工人进行抢救，23日零时20分将任某救出，因伤势严重，经抢救无效于23日1时35分死亡。1、试根据上述资料分析造成这起事故的直接原因和间接原因。2、从这起事故应汲取哪些教训及整改防范措施？直接原因：（8分） 113507采煤工作面割煤后没有及时支设贴帮支柱，形成局部空顶，煤壁区顶煤冒落，将进入空顶区的移溜检验员任某埋压致死。间接原因： （1）违规作业，煤壁区大范围空顶，未按规程及时支护顶板。（2分） （2）现场管理混乱。（2分） （3）作业人员安全意识淡薄，违章指挥、违章作业。（2分） （4）劳动组织相对混乱。（2分） （5）事故预防和出现险情时的应急措施不力。（2分）防范措施：（1）按规程进行作业，对工作面中部地质变化带，应进行贴帮及时支护。（2分）（2）加强区队和管理科室的安全责任，提高安全技术管理水平。（2分）（3）验收员进入煤壁侧检查移溜情况，应遵守煤矿安全规程的有关规定。（4）在井下作业过程中，作业人员必须处在安全地点，并清理好退路，无关人员不得进入施工区域。（2分）某煤矿火灾事故某煤矿设计能力为12万吨/每年，11月份在停采线砌筑了黄泥封闭，采空区用黄泥灌浆，采区内的通风线路比较简单，3201掘进头风机吸入的风量，一是来自回采工作面的回风，二是来自-100水平509掘进头的回风，采区总进风量仅137立方米/分钟。又没有安设瓦斯自动检测报警断电装置。11月6日中班副区长布置27401副巷切眼内刹帮采煤。16时开动刮板输送机把积煤运完后发现中切眼内被煤堵塞，17时放炮员用了2卷炸药1发雷管扎在一起，在切眼内放了第一炮，切眼炸通后开始运煤。19时10分左右，放炮员又用雷管炸药连续两次在另一堵塞的溜煤眼内放糊炮，两炮相隔时间10分钟左右。这时二水平把钩工跑到大巷煤斗处通知：“-100m水平回风烟雾，要-200m水平运输的同志出班”。此时在-100水平509工作面的推车工路过274采区回风巷交叉处，发现回风眼烟雾很大，便迅速告知掌子头5名工人急忙撤出，撤出路线是顺着烟流先跑到-100m水平水泵房，在途中发现3201掘进工作面局部通风机未停，工人把局部通风机关掉并向调度汇报情况。救护队19时36分抵达-100水平车场，发现总回风巷西侧没有烟雾，东侧烟雾滚滚，便迎着烟雾向东侦查。测得总回风巷CO浓度为0.1%以上，行动困难，被迫撤出。又进入3201掘进头，发现5名中毒人员，未配带自救器。安全员、瓦斯检查员由进风巷进入27401副巷，发现溜煤眼内发出火光，并可听到噼里啪啦的燃烧声，证实确实是该处着火。1、根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。2、提出防止同类事故的措施和建议。直接原因： 违反煤矿安全规程的规定，用放糊炮的办法处理溜煤眼堵塞，炸药不完全爆炸，残药燃烧，点着坑木和煤炭，引起火灾。间接原因： 1、串联通风：3201掘进头风机吸入的风量既有串联风又有循环风， 采区总进风量仅137立方米/分钟。 2、没有安设瓦斯自动检测报警断电装置。3、工人没有配带自救器，互救自救知识差。 4、调度员接到事故电话后，没有搞清楚灾害地点，因救护力量薄弱，不能远距离深入灾区，延误了最佳抢救时间，造成伤亡扩大。防范措施： 1、树立“安全第一”的思想，正确处理安全与生产、安全与效益的关系。 2、调整全矿的通风设计，消灭不合理串联通风，加强通风管理。 3、使用煤电钻综合保护和局部通风机风电闭锁装置、瓦斯自动检测报警断电装置。 4、加强对瓦检员、放炮员、安全员等特种作业人员的培训工作，下井配带自救器，对井下工人进行自救、互救、避灾路线等知识的教育，每年进行一次避灾演习。 5、进一步完善黄泥灌浆系统，使用和推广阻化剂灭火技术。6、按规程要求处理溜煤眼堵塞，严禁违章放炮，瓦检员、安监员要认真检查监督，坚守工作岗位。 7、加强救护力量的配备，完善井下通讯设施，各采掘工作面附近都要安装防爆电话。 8、坚持干部下井值班制度，发现问题及时处理。某煤矿采煤机伤人事故2010年10月18日6时40分，某煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。该矿属于国有重点煤矿，依法取得了“五证一照”且均在有效期内。事故发生在2441采煤工作面。 该工作面采用单体液压支柱支护顶板，梁成组布置，组距0.8m，作业规程规定梁一梁三柱，交替迈步，控顶方式为“三.五”控顶，排距0.8m。2010年10月18日晚班，采四队支部书记布置班前会，对安全与生产进行了安排。当班出勤18人，安排采溜头半排煤，总长50m（共33块槽板）。由于当班梁成组布置，组距0.8m，作业规程规定梁一梁三柱，交替迈步，控顶方式为“三.五”控顶，排距0.8m。2010年10月18日晚班，采四队支部书记布置班前会，对安全与生产进行了安排。当班出勤18人，安排采溜头半排煤，总长50m（共33块槽板）。由于当班当采煤机下行到至距溜头21m处时，由于靠帮支柱被撤，基本支柱失效，工作面溜头往上28m处的梁掉入机组电缆架，拖电缆工马上摇灯示意机组司机停机停溜，李某随即把采煤机调速手柄和换向手柄回零，在未停机组电机、滚筒未停转的情况下，6时40分，胡某登上采煤机机身，准备从采煤机机身上去查看情况，由于没有站稳，滑倒卷入滚筒，经抢救无效死亡。1、分析造成事故的直接原因和间接原因是什么？ 2、从这起事故中应汲取哪些教训及整改防范措施？事故直接原因： 作业人员违反操作规程，在采煤机未切断电源和滚筒未停止运转的情况下，违章登上采煤机机身，不慎滑倒卷入滚筒，导致事故发生。（5分）事故间接原因： 1、安全培训教育不到位。作业人员安全意识淡薄。（2分） 2、现场管理不到位。工作面没有按作业规程要求进行支护，事故发生前掉下的梁只有一根基本支柱支撑，而且该基本支柱失效。（2分） 3、安排未取得采煤机司机操作证的作业人员担任采煤机司机。（2分）事故防范与整改措施： 1、加强安全生产管理，落实安全生产责任制，带班领导要认真履行职责，并与工人同时下井、同时升井。（3分） 2、加强安全教育和培训，提高安全意识和安全技能，特种作业人员必须经培训并取得资格证，方可上岗。（3分）3、严格执行煤矿安全规程、操作规程的有关规定，作业人员必须在采煤机切断电源、打开离合器，采煤机、溜子及完全停止运转后，方可在采煤机附近作业。（3分） 4、加强采煤工作面顶板管理工作，及时处理失效支柱，确保支柱初撑力符合要求。（3分） 5、采煤工作面作业人员必须沿行人道行走，严禁从采煤机上行走。（3分）某煤矿放炮事故2007年9月7日，某市乙煤矿西翼一段前顺槽掘进工作面发生一起放炮事故，死亡1人，轻伤1人。该工作面共有五名人员作业。打眼、装药、放炮均由班长兼放炮员的刘某一人操作。当时因安全员配备不足，也由班长兼任。当班该面共放了二遍炮，向前掘进了3米左右。第二遍炮后，工人正常出煤。下午15时40分左右，掘进头存煤已经快出完了。郑某站在掘进方向左侧装煤，吴某站在右侧装煤，班长刘某在一旁监护。这时吴某发现掘进头底帮右角煤体较硬凸起，雷管脚线露在外面。便告诉班长可能底帮右侧炮没响。班长看后，告诉工人说：“你们别动它，我去拿煤电钻和钎子”，就从工作面出去了。刘某走后，吴某用镐别了一下那块煤，没别动，郑某看见吴某拿起镐要刨，忙说：“别刨！别刨”，话音刚落，镐已落下，只听一声“轰”响，将二人崩倒在地。1、分析这起事故的直接原因和间接原因。 2、提出防止同类事故的措施和建议。直接原因 班长兼放炮员刘某得知“瞎炮”后，没有撤出现场作业人员，没有按照煤矿安全规程处理拒爆炮眼。工人吴某缺乏自我保护意识，违章冒险用镐刨拒爆炮眼。间接原因 1、矿井安全管理机构不健全，安全员、瓦检员配备数量不足，现场安全管理不到位。 2、劳动组织不合理，班长兼任放炮员，处理拒炮时没有监护指导人员。 3、技术管理存在缺陷。没有执行煤矿安全规程的规定，在作业规程中没有制定如何处理拒爆。 4、安全教育培训工作不到位，部分职工缺乏煤矿安全生产的基本常识，缺乏自我保安意识。 事故的防范措施 1、严格执行煤矿安全规程、各项规章制度和规程，加强安全生产管理；强化基层班组的现场安全管理，杜绝职工“三违”行为。 2、完善技术管理工作，按规定编制作业规程，并严格进行审批把关。管理人员和职工必须严格按照规程作业。3、加强安全教育和培训工作，提高职工的安全生产意识，掌握必要的安全生产知识，特种作业人员必须持证上岗。 4、认真执行领导带班下井制度，矿领导和管理人员做到靠前指挥，及时排查事故隐患，采取有效措施，保证安全生产。 5、健全安全管理机构，按生产实际需要合理配备安全员、瓦斯检查员数量。洛阳市新安县寺沟煤矿透水事故2005年12月2日23时40分，洛阳市新安县寺沟煤矿发生特别重大透水事故，造成42人死亡。 2005年4月20日，寺沟煤矿被列为资源整合矿井，整合后名称为镕玮煤矿。镕玮煤矿的煤炭生产许可证、企业法人营业执照等尚在申办变更之中。该矿未取得安全生产许可证，且无专门技术管理机构，新工人很多没有经培训。该矿主要充水水源为顶板砂岩裂隙水、老空水、第四纪潜水和地表河水。2005年1月1日到5月24日期间停产整顿，5月25日至事故发生前共生产原煤4万余吨。发生事故的08采掘煤巷于2005年6月开始掘进，共掘进约74米。根据实际测量，已非法进入矿井边界保护煤柱5米。2005年12月2日四点班，该矿共入井76人，分别在新01、02、03、06等4个掘进头和01、08等2个回采头作业。约17时至18时，发现在08采掘煤巷与左1回采头开口的交汇处开始掉顶煤，煤层变湿，之前曾用煤电钻打眼探水，没有发现异常，因此，矿方和工人均认为煤潮湿发软是由于煤层直接顶板水渗透到煤中所致，因此没有采取其他措施；23时40分左右发生透水，经抢救无效，造成42人遇难。1、试分析造成事故的直接原因和间接原因是什么？2、从这起事故应汲取哪些教训及防范措施？1、造成事故的直接原因（6分） （1）寺沟煤矿08采掘煤巷非法进入矿井边界煤柱，接近老空积水区采煤，造成保护煤柱突然垮落，导致事故发生。（2分）（2）寺沟煤矿违反相关规定，不执行“预报预测，有疑必探，先探后掘，先治后采”的原则，用煤电钻代替专用探水钻进行探水，达不到探放水的要求和效果。（2分） （3）安全隐患辨识和处置不力。在发现08采掘煤巷有透水征兆时，仍然冒险组织生产。（2分）2、间接原因 （1）寺沟煤矿不服从政府监管，长期违法违规组织生产。在资源整合停产整顿期间进入矿井边界保护煤柱5米。（2分） （2）寺沟煤矿安全管理混乱，没有技术管理机构，安全生产责任制不落实。（2分） （3）安全教育培训不到位。新工人上岗前没有经过培训教育，安全意识与自我保安意识差。（2分）（4）新安县煤炭工业局监管不到位。对煤矿长期违法违规生产行为查处不力；没有发现寺沟煤矿非法进入矿井边界开采保护煤柱；对寺沟煤矿没有按照规定对职工进行安全培训检查不到位。（2分） （5）新安县人民政府对其有关职能部门履行职责的情况督促不到位，对煤矿长期违法违规生产制止不力。（2分）3、防范措施 （1）对该矿的水害威胁进行论证。作出对该煤矿是否保留的决定，并组织实施（2分） （2）加强矿井资源整合工作。加强安全监管工作，矿井在资源整合期间，严禁组织生产。（2分） （3）煤矿要重视水害防治工作。要认真编制矿区防治水年度计划，制定水害防治应急预案。定期开展水害隐患排查，建立水文地质资料。按规程标准进行配套矿井防排水能力。（2分）（4）加强煤矿安全培训工作。做到煤矿主要负责人、安全生产管理人员及特殊工程持证上岗；提高安全管理水平和自我保安能力。（2分）（5）加大水害防治的监管监察力度。煤矿安全监管部门要定期组织开展联合执法行动，严厉打击煤矿超层越界开采活动。（2分）某煤矿发生特别重大火灾事故2010年1月5日，某煤矿发生特别重大火灾事故。这起事故是一起责任事故，共造成34人死亡，直接经济损失2962万元。该矿自2000年以来一直在超深越界区域非法开采，盗采湘潭矿业公司四矿的煤炭资源。事故发生前，该矿采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证许可证均已过期，工商营业执照自2008年起未进行年检，矿长李某的矿长安全资格证已过期。该矿法定代表人为唐某，名义矿长为李某，实际控制人为唐某。 该矿属高瓦斯矿井，没有完整的通风系统，主要通风机平时不运行，违规利用与湘潭矿业公司四矿贯通处回风，地面井口均为进风井，该矿中间立井三道暗立井内敷设的非阻燃电缆老化破损，短路着火，引燃电缆外套塑料管、吊箩、木支架及周边煤层，产生大师有毒有害气体，造成人员窒息伤亡。发生事故的中间立井工作面贫风经辅助风机排入东井生产区域的进风风流中，形成串联通风。1、分析造成事故的直接原因和间接原因是什么？2、从这起事故应汲取哪些教训及整改防范措施？直接原因： 该煤矿中间立井三道暗立井敷设的非阻燃电缆老化破损，短路着火，引燃电缆外套塑料管、吊箩、木支架及周边煤层，产生大量有毒有害气体，造成人员窒息伤亡。间接原因 1、违法开工组织生产。该矿证照已经过期，拒不执行停产指令，长期超深越界盗采资源。 2、对电缆漏电等重大隐患长期不治理，违规使用国家明令禁止使用的设备，且劳动组织管理混乱，入井人数不清；省、市、县国土资源管理部门未认真组织查处该矿长期超深越界盗采资源的问题。3、煤矿安全监管部门对该矿违法施工生产及使用非阻燃电缆、立井吊箩、长期超深越界等重大隐患失察。 4、煤矿安监局监察分局对该矿长期超深越界盗采资源和违法组织施工生产的问题失察。 5、通风系统不合理。该矿没有完整的通风系统，主要通风机平时不运行。事故防范与整改措施 1、严格落实企业安全生产主体责任。加强现场管理，建立健全并认真落实安全生产责任制，落实领导干部带班下井制度，坚决杜绝“三违”行为。 2、职能部门加强对煤矿的监察和检查力度，及时发现、严厉打击各类非法违法生产经营行为。 3、要淘汰落后设备。对不符合要求的设备和工艺要立即淘汰。逾期不达标的，坚决依法关闭。4、要加强煤矿安全培训教育，全面加强“一能三防”和现场管理，切实搞好安全生产。 5、加强煤矿安全管理。对不符合要求或通风系统存在重大隐患的矿井，要立即停产整顿，逾期不达标的，坚决依法关闭。某煤矿较大瓦斯爆炸事故2008年7月3日，某煤矿发