一例右侧基底节区丘脑出血并破入脑室患者的护理查房

1、,一例右侧基底节区丘脑出血并破入脑室患者的护理查房,目录,病例介绍,病例介绍,患者窦某，女，79岁，因2016年05月29日7时晕倒在自家中，意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物 头颅CT（2016-05-29）：右侧基底 节区、丘脑出血并破入脑室，出血量约27ml 诊断：1.右侧基底节区、丘脑出血并破入脑室 2.吸入性肺炎,入院查体,神志浅昏迷，GCS评分7分（强刺激不睁眼，不言语，刺痛肢体能定位），双瞳孔不等大，左约2mm，右约3.5mm，双侧直接、间接对光反应消失,左侧肢体偏瘫肌力0级，右侧肢体肌力三级 T:37.0 P:69次/分 R:22次/分 BP:163/97mmHg 导

2、管评分4分，压疮评分11分，坠床/跌倒评分3分 双侧巴彬斯基征阳性,babinski征,为锥体束病损时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用 检查方法：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧 阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形展开,一侧阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变。双侧阳性为下运动神经传导通路病变致双侧都失去高位中枢的抑制而出现,入院当日（5.29）,13:00患者血压163/97mmHg，遵医嘱给予乌拉地尔微量泵泵入，血压平稳 给予留置胃管并胃肠减压 16:00急诊在全麻下行“右侧血肿腔穿刺外引流+侧脑室

3、穿刺外引流+颅内压传感器置入术”，于18:40带返回监护，遵医嘱给予止血、抗感染、营养支持等对症治疗 23:00意识浅昏迷，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约3.5mm，双侧直接、间接对光反应消失，左侧肢体偏瘫肌力0级，右侧肢体肌力三级 导管评分14分，压疮评分12分，坠床/跌倒评分2分,术后第一天（5.30）,CT示术后改变 11:15患者心率慢至45次/分，遵医嘱给予盐酸异丙肾上腺素微量泵泵入 全天心率波动在48-72次/分 持续乌拉地尔泵入，血压波动在117-147/56-84mmHg之间 ICP波动在9-16mmHg. 查电解质血钾2.8mmol/L,遵医嘱给予10%氯化钾20ml 鼻饲

4、3/日,术后第二天（5.31）,意识呈昏睡状态，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约3.5mm，对光反应迟钝 血压175/98mmHg，遵医嘱改尼卡地平持续泵入，血压平稳 遵医嘱拔除气管插管，并使用口咽通气管保持气道通畅 CT复查医生拔除血肿腔引流管 医生常规行床边腰椎穿刺术，并留取脑脊液标本送检 给予能全力定时胃管注入 复查电解质血钾3.7mmol/L,术后第三天（6.1）,脑脊液标本结果显示：PROT蛋白 7314.80mg/L 持续盐酸异丙肾上腺素泵入心率波动在56-90次/分之间 持续尼卡地平泵入血压波动在122-161/60-76mmHg之间 T波动37.0-37.8C,脑脊液蛋白,正常

5、参考值：健康成人脑脊液蛋白120600 mg/L (毫克/升) 临床意义： 测定脑脊液总蛋白主要用于检查血、脑屏障对血浆蛋白质的通透性增加或检查鞘内分泌免疫球蛋白增高。 血/脑屏障对血浆蛋白质通透性增加可由颅内压增高（由于脑肿瘤或脑内出血）引起，或由于炎症（细菌性或病毒性脑膜炎）、脑炎或脊髓灰质炎所引起。脑脊液总蛋白显著升高见于细菌性脑膜炎；少量升高发生于其他炎性疾病及肿瘤或出血。当穿刺部位以上脑脊液循环机械梗阻时（由于脊髓肿瘤），此时血浆蛋白均衡越过脑膜毛细血管进入停滞的脑脊液，腰脑脊液蛋白则增加。,脑脊液蛋白,术后第四天（6.2）,CT示术后改变 拔除侧脑室引流管及颅内压探头 局麻下行腰大

6、池置管外引流术，有淡红色脑脊液流出 心率波动在62-94次/分之间 血压波动在115-171/56-87mmHg之间,术后第五天（6.3）,1：21体温38.3，给予对症处理后体温37.6 15:30因病情需要转出监护室 心率波动在50-70次/分之间 血压波动在130-150/80-100mmHg之间,术后第六天第八天（6.4-6.13）,患者搬至普通病房意识瞳孔无改变 患者心率波动在70-84次/分，血压波动在140-153/79-90mmHg,遵医嘱停用盐酸异丙肾上腺素、尼卡地平，改服口服降压药氨氯地平、卡托普利。 6月5日14:00患者体温38.4C，给予对症处理后降至37.7C，后患

7、者未再发热 6月10日行床旁腰穿检取脑脊液检查，脑脊蛋白1015.53mg/L，拔除腰穿持续引流管,转归,患者在病区继续治疗,护理重点、难点,预防继发出血及水肿 控制血压 预防感染 气道管理,深静脉血栓的预防 安全管理 营养支持 左侧肢体偏瘫-康复锻炼,疾病相关知识介绍-高血压脑出血,概述,高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血 是高血压病中最严重的并发症之一，占60 多见于50-60岁的病人，男性发病率稍高于女性 近年来呈年轻化趋势，冬春季易发 高血压性脑出血多为短

8、暂性出血,血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内 高发病率、高致残率、高致死率,分类,基底节区出血：壳核出血是最常见的脑出血（约占50%-60%）、丘脑出血、尾状核出血 脑干出血：脑桥出血、中脑出血、延脑出血（约占脑出血的10%） 小脑出血：约占10% 脑叶出血：约占脑出血的5%-10% 脑室出血：约占3%-5%,诱因,病理基础,动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起 高血压既是动脉粥样硬化的原 因之一，又可加速动脉粥样硬 化的过程。硬化的血管壁变脆 弱，易于破裂,病理基础,高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升

9、高时破裂出血,脑出血后意识分级,临床特点,突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷 血肿对侧出现偏瘫 早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高 出血量少时，血肿可自行吸收消散，症状逐渐缓解,临床表现,辅助检查,诊断,高血压脑出血诊断无金标准，为排除性诊断，应遵循以下标准：,治疗,内科治疗,外科治疗,内科治疗无效，病情继续加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血,脑干内血肿量超过5ml，脑干受压明显,基底节区中等量以上的出血（壳核出血30ml，丘脑15ml）,脑叶出血30ml以上，伴有中线移位或水肿严重者,小脑出血10ml

10、或直径3cm,手术适应征,出血量估算,临床上常用多田公式，根据CT影像片计算方式如下： 出血量（ml）=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数（层厚）,手术治疗时机,超早期（6h）不主张手术 急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳手术时间为10-24h内 延期（3d）不主张手术 注意： 凝血功能正常患者在血肿稳定的基础上发病8-24h内考虑手术 存在凝血功能障碍者术前观察时间适当延长，并积极纠正后手术 血肿稳定标准：前后两次CT提示血肿量增多5ml,手术禁忌征,脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定 有严重性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、高热及肺部严重并发症者 脑干出血 小脑出血量在

11、10ml以下 出血量较小者 出血后意识一直清楚或仅嗜睡者 年龄大于70岁且深昏迷者,疾病相关知识介绍-吸入性肺炎,吸入性肺炎概述,吸入性肺炎系吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。,吸入性肺炎的常见危险因素,吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险因素之一 引起吞咽困难的最常见原因是脑卒中 脑卒中患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时，咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御功能减弱，对气道内分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染,吸入性肺炎常见的致病菌,诊断,病史：常有吸入诱因史，多于1-3小时后出现症状，临

12、床表现与诱发因素相关；如：神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性泡沫痰，可带血。 由食管气管瘘引起的吸入性肺炎，每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。 注意：不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状，如咳嗽、咳痰、呕吐等。 实际上，“沉默性”误吸并不少见，即便是正常人。急性脑卒中患者中，约有2-25%存在“沉默性”误吸。,常见体征,两肺可闻及湿罗音，可伴有哮鸣音，有时可有局限性肺实变体征；严重者可发生ARDS.,辅助检查,胸部X片：两肺散在不规则片状影，边缘模糊。肺内病变分布与吸入时的体位有关，常见于中下

13、肺野，右肺多见。 血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；重度感染时反有下降。,治疗一般性措施,治疗,围手术期护理,目录,术前护理,高血压脑出血大多为急、危、重症病人，手术也常为急诊手术，因此，在决定手术后应快速进行术前准备，避免延误最佳手术时机。,术后护理-常规护理,病情观察/体位,口腔护理,常规护理,病情观察：严密观察患者生命体征及意识、瞳孔的变化，观察伤口敷料是否渗血 体位：绝对卧床休息，麻醉清醒后床头抬高15-30，以利于静脉血液回流降低颅内压 饮食护理：患者术后第二天给予能全力鼻饲注入,常规护理,管道护理：胃管、导尿管、血肿腔引流管、脑室引流管、气管插管、颅内压监测管、口咽通气管 皮

14、肤护理：保持床单位干净、整洁，注意皮肤的清洁，翻身时避免拖、拉、拽，定时翻身 口腔护理：银尔通4-6次/日,常规护理,气道护理：持续雾化吸入、机械辅助排痰、翻身、拍背、吸痰 偏瘫的护理:气压治疗仪、肢体功能锻炼、 心理护理：耐心开导患者，给予鼓励支持，同时做好家属的思想工作，让家属了解患者病情，积极配合治疗,术后护理并发症的护理,并发症的护理肺部感染,是术后最为常见及严重的并发症之一 原因：意识障碍长期卧床 咳嗽吞咽反射减弱或消失 误吸 处理：加强呼吸道的管理 机械辅助排痰，定时翻身、拍背、吸痰 必要时行气管切开,并发症的护理颅内再出血,原因：血压过高 便秘 情绪激动 处理：绝对卧床休息严密观

15、察病情变化 严格控制术后血压 保持大便通畅 镇静镇痛 心理护理,并发症的护理发热,原因：血性脑脊液刺激引起体温调节中枢失调 感染 术后吸收热 处理：物理降温 必要时可用冬眠疗法 注意：老年、幼儿、血压下降者不宜用冬眠药物。,并发症的护理营养不良,脑出血术后患者往往要禁食48-72h 禁食期间应正确记录出入量，关注生化检查结果，予以肠外营养补充能量及电解质 昏迷者应鼻饲高热量、高蛋白、高维生素流质饮食以补充营养，同时给予全身支持治疗，提高机体抵抗力。,康复护理,血压管理 避免情绪激动,保持正常心态 给予低盐低脂适量蛋白质、富含维生素与纤维素的清淡饮食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性强的食物,戒烟酒. 生活有规律,保持大便通畅,避免大便时用力过度和憋气 坚持适量锻炼,避免重体力劳动 尽量做到生活自理,康复训练时做到循序渐进、持之以恒 八步操,八步操,目的：在于恢复躯干和肢体各部位关节固有的功能，防止由于关节挛缩、韧带缩短、肌肉僵硬、滑膜粘连等不利于关节活动的各种改变。 在可能范围内尽早进行 适应人群：长期卧床、生活不能自理、肢体麻木、偏瘫、四肢乏力等,（一）肩关节外展内