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文档简介
1、Glenn术,程浩,减少肺血流手术,肺动脉环缩术(Banding术),增加肺血流手术,1. 体-肺分流术,2. 右室流出道疏通术,3. 体静脉-肺动脉吻合术,体肺分流术,体静脉-肺动脉吻合术,1.Glenn术: 右肺动脉远端与上腔静脉侧壁行端侧吻合,右肺动脉近端切断缝扎。端侧吻合下方上腔静脉与右房结合部结扎。 2.双向Glenn术: 上腔静脉切断,远端与右肺动脉行端侧吻合,近端缝扎。截断缝扎主肺动脉。 3.全腔静脉-肺动脉吻合术(Fontan或改良Fontan术),Glenn术,优缺点: 1.优点:不加重左心室负荷(左房回流不随分流改变而改变)。不易产生肺血管病变循环高压。 2.缺点:两肺灌注
2、不均衡,区域性肺灌注异常,吻合口拆除困难。 肺血管阻力增加 上下腔静脉间侧支循环形成。,双向Glenn术,体-肺分流与双向Glenn,同为增加肺血流手术 体-肺分流增加肺血流,改善低氧促进肺血管发育 适用于: 1)肺血少、肺动脉发育不良的复杂性先天性心脏病。 2)单心室肺循环流出道梗阻型婴幼儿(0-3月),SPO275%-80% 手术步骤:1)体-肺分流 矫治术 2)体-肺分流 双向Glenn术 Fontan术 3)双向Glenn术 Fontan术,手术目的: 减少功能性单心室的容量负荷及作功,改善低氧血症,保护房室瓣。 手术适应症: 肺血管阻力不高(3月。病种包括: 1.三尖瓣闭锁 2.单心
3、室伴肺动脉狭窄 3.TGA/VSD,肺动脉狭窄 4.肺动脉闭锁 5.重症法洛四联症(肺动脉闭锁型),手术原理: 1.严重复杂先天性心脏畸形(如单心室),不能采取解剖矫治或者一期生理矫治者, 且肺动脉压力低、肺血管阻力低的患者。 双向Glenn术 2.为降低风险,全腔静脉肺动脉吻合术的一期手术。,双向Glenn分流手术的优缺点,优点: 增加肺血流量,提高动脉氧饱和度;改 善缺氧,降低心脏负荷,增加心排量,双侧肺血均匀。 缺点: 心包粘连,二期手术困难; 肺动静脉瘘; 左右肺动脉和下腔静脉侧支循环形成。,监护要点,1.保持吻合口通畅 颜面浮肿、上半身肿胀、色差 2.有创监测 CVP 15mmHg
4、,TPG(跨肺压) 8mmHg 3.无创监测 SpO2 8085%,监护要点,4.超声心动图监测 吻合口内径、血流速度 评估心功能 5.其他 上腔静脉血采样: SvO2 50% 乳酸变化率: 0.75 mmol/L.h,监护要点,呼吸机的调整:PEEP, 体位:45o 选择股静脉输液、输血,减少 CVP 进液 抗凝:术后6小时,肝素5-10 u/kg.h(2mg/kg/d) 减少凝血药物、凝血制品 较早拔出CVP测压管,并发症,1.上腔静脉梗阻综合症 2.低氧血症,并发症处理,表现:CVP 18 mmHg 上半身肿胀、紫绀 少尿 原因: 1)吻合口狭窄?肺动脉扭曲?肺静脉狭窄? 检查:心脏彩色
5、超声 2)PVR(外周血管阻力)增高?肺血管发育不良? 检查:心导管 3)胸腔积液?肺感染?肺不张?气胸?膈肌麻痹? 检查:胸片 心脏CT 4)呼吸机应用不当?药物不当?等等,并发症处理,SPO275% 原因:体、肺静脉血氧饱和度降低,肺血流减少。 远期:肺动静脉瘘的形成,静脉侧支都等。,并发症处理,处理: 1)尽早撤离呼吸机,降低胸内压 保持较高 PaCO2 4050mmHg 增加脑血流 2)上腔静脉压20mmHg,跨肺压 10mmHg,SpO275% 可用:肺血管扩张剂,如NO、前列腺环素等。 3)心导管造影检查,封堵肺动静脉瘘和静脉侧支。吻合口狭窄需要及时再次手术。,双向Glenn术年龄
6、及术式对术后监护的影响,1.年龄 1)SVC占心排量的比例,新生儿为49%,2.5岁为55%,以后随年龄的增加而逐渐递减,6.6岁为35%。波士顿儿童医院研究显示,年龄3.9岁、体表面积0.65m2为双向格林术后SaO23岁(12例) 动脉血氧饱和度SP02、呼吸机辅助呼吸时 间T、胸液引流量ml/h及术前动脉血氧饱和度,双向Glenn术年龄及术式对术后监护的影响,2)2.5到3月龄后,肺阻力就能降到足以进行二期手术,术后的过程将更加平稳,恢复也更加迅速。一般说来3-4月时进行心导管检查,根据情况在之后数周内进行手术。,双向Glenn术年龄及术式对术后监护的影响,2.体外循环下双向Glenn术 or 非体外循环下双向Glenn术 体外循环 炎性介质释放 肺损伤及血细胞的破坏 不利于患者的术后恢复。 右图为 非体外循环时的上腔静脉-右心房临时转流(RA-SVC bypass),双向Glenn术术式对术后监护的影响
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