诊断学心脏、血管检查第7版

1、.,1,心脏血管检查,内一科 65946004 刘火林.,2,教学目的与要求,掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、 内容及临床意义。 熟悉血管检查方法、内容及临床意义。 了解循环系统常见疾病的主要症状和体征。,.,3,心 脏 检 查,.,4,心脏物理检查的意义 全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不可少 （尽管现代技术众多） 按顺序进行检查 注意心血管疾病在全身的 表现，全身疾病对心血管 的影响。,.,5,心脏物理检查的意义,.,6,检查所需基本条件 环境安静 利于听诊 光线适当 来自患者左侧 便于视诊 病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位，坐位前倾等）,.,7,

2、检查所需基本条件 听诊器选择： * 适耳 * 钟型/膜型胸件 钟型：低调声音 （二尖瓣dm） 膜型：滤过部分低音 调声音，适于听高音 调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）,.,8,检查注意事项,注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。 确定某一体征时，可同时交替应用两种视、触、叩、听以上检查方法加以判断。,.,9,视诊 (inspection),一般应包括视、触、叩、听四个部分。,.,10,一、心脏望（视）诊,检查方法：视诊时患者仰卧位30度 ，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察，必要左侧卧位，左手举头。 视诊内容： 心前区（胸廓） 心尖搏动 心前区异常搏动,.,11,.,1

3、2,.,13,心脏望诊（一）心脏 心前区隆起 胸骨左缘与胸骨下段第3-5肋软骨和肋间隙局部隆起。1，先心：法洛四联症，肺动脉狭窄等2，慢性风心伴右室大3，大量渗液儿童期心包炎。成人大量心包积液亦见饱满。胸骨右缘第二肋间主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤，常见搏动 心前区扁平 扁平胸 常伴胸椎正常弧度消失 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 注： 肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大,.,14,心脏望诊 （二）心尖搏动 心尖搏动的产生： 左室收缩早期 等容收缩期 左室沿长轴逆时钟转向 未被遮盖的那部分 心尖向前冲击前胸壁 - 肋间软组织向外搏动,.,15,心脏望诊（二）心尖搏

4、动 正常心尖搏动 位置：第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 范围：2.0-2.5cm “掩盖”因素：胸壁厚/肺气肿/女性乳房 观察位置，范围，强度，节律，频率,.,16,心脏望诊（二）心尖搏动 1.心尖搏动移位： 影响因素：生理性/病理性 横膈位置高低 纵隔是否居中 心脏移位/增大 体位改变,.,17,心脏望诊(二）心尖搏动,1.心尖搏动移位生理性因素 体位；卧位（膈肌稍高，略上移）、左侧位（左移23cm）、右侧位（右移12.5cm）； 呼吸：深吸，下移6肋间，深呼，可上移 矮胖小儿妊娠-上外方-4肋间。瘦长体型向内下向内移，可达第6肋间。,.,18,心脏望诊(二）心尖搏动,1.心尖搏动

5、移位病理性因素 （1）心脏因素： 左室增大向左下移位； 右室增大向左方移位； 左、右室增大向左下移位，伴心界向两侧扩大； 右位心位于右侧相应位置。,.,19,心脏望诊(二）心尖搏动 1.心尖搏动移位病理性因素 （2）心脏以外因素 纵隔移位：胸部 纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张） 心脏 / 心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸） 心脏 / 心尖搏动移向健侧 横隔移位：腹部，大量腹水、腹腔巨大肿瘤等 左上外侧移； 严重肺气肿、心脏垂位 内下移。,.,20,心脏望诊（二）心尖搏动 2.强度 / 范围改变 （1） 增强 范围大 生理 胸壁薄或肋间宽 剧烈运动 / 情绪激动 病理 高热

6、、贫血、甲亢、左室肥大明显时强有力，指端抬起-抬举性心尖搏动,.,21,2.强度 / 范围改变 （2） 减弱 范围小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄 病理 1 扩张型心肌病 ami （心肌收缩力 ） 心包积液 / 缩窄性心包炎（心脏与前 胸壁距离）心包炎，心肌病常伴心尖搏动弥散，大量心包积液还有与心尖浊音界不一致，位于内侧2肺气肿 / 左气胸 / 胸水减弱甚至消失等,心脏望诊（二）心尖搏动,.,22,心脏望诊（二）心尖搏动 3.负性心尖搏动（inward impulse） 定义： 心脏收缩时，心尖搏动内陷 临床情况：粘连性心包炎 / 心包与周围组织粘连 重度右室肥大 心脏顺钟向转位 左室后移

7、,.,23,三心前区搏动心尖搏动外心前区其 其他部位的搏动 1。胸骨左缘第2肋间隙收缩期轻度-正常青年人，明显- 肺动脉高压，左缘2，3明显搏动-肺动脉高压伴肺动脉扩张 2。胸骨左缘3-4肋间收缩期搏动 右心室肥大 3。胸骨右缘第2肋间隙-主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤 4。胸骨上窝搏动-主动脉弓动脉瘤,.,24,心脏望诊（三）心前区搏动 1.胸骨左缘3-4肋间搏动 右心室持久压力负荷 右室肥大 多见于先心病,.,25,心脏望诊（三）心前区搏动 2.剑突下搏动 右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动 腹主动脉瘤 消瘦者 正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动,.,26,心脏望诊（三）心前区

8、搏动 3.心底部异常搏动（收缩期） （1） 胸骨左缘2肋间（肺动脉瓣区） 肺动脉扩张 肺动脉高压 少数正常青年人体力活动 / 情绪激动 （2） 胸骨右缘2肋间（主动脉瓣区） 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张,.,27,触 诊,.,28,二、心脏触诊 与望诊同时进行，效果互补 内容：心尖搏动和心前区异常搏 动、震颤、心包摩擦感,.,29,心脏触诊方法 触心尖搏动 先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。 触震颤/心包摩擦感 手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位

9、和时相。 心包摩擦感前倾坐位、深呼气末容易触及,.,30,心脏触诊方法,.,31,心脏触诊方法,.,32,心脏触诊 （一）心尖搏动及心前区搏动 比望诊更准确帮助确定s1：心尖搏动冲击胸壁 = 心室收缩开始，确定收缩期与舒张期。确定心尖 / 心前区抬举性搏动更有价值 心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至s2开始。心尖搏动范围，是左室肥厚的体征。 右室抬举样搏动：剑突下。剑突下搏动：指尖顶端感觉搏动为心脏搏动，指腹为腹主动脉。,.,33,心脏望诊（三）心前区搏动 剑下搏动的鉴别 右心室搏动 腹主动脉搏动 深吸气 搏动 搏动 手指平放从剑下 向上压入前胸壁 冲击手指末

10、端 冲击手指掌面后方,.,34,心脏触诊 （二）震颤 （thrill） 触诊时手掌感到的细小震动感猫喘 器质性心血管病的可靠证据无功能性 （常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤） 机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常通道流动形 成-湍流场或旋涡-造成瓣膜 / 血管壁 / 心室腔壁振动-传至胸壁。强度相关：瓣膜狭窄程度，流速度，心脏两腔的压力差。,.,35,心脏触诊震颤 触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动敏感 触诊有震颤时，多可听到杂音,.,36,心脏触诊震颤 检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间 隔缺损） 其次确定时相.三种：收缩期 :与心尖搏动向前凸起同时出现。

11、 舒张期 ：心尖搏动凸起后出现。 连续性：收缩期 和舒张期 均存在。 最后分析临床意义,.,37,心前区震颤的临床意义 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性） 胸骨左缘3-4肋间 收缩期 室间隔缺损（先天性） 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭（先天性） 及附近 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性） 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）,.,38,心脏触诊 （三）心包摩擦感 心前区（胸骨左缘4肋间为主）无肺遮盖且近胸壁 收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 以收缩期、前倾体位、

12、呼气末更明显 急性心包炎-心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏 收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸 壁，心前区可触一种连续的振动感-心包摩擦感。如果渗液增多 脏 / 壁层分开 摩擦感消失。,.,39,叩 诊,.,40,三、心脏叩诊 目的：确定心界大小及形状 心浊音区：两侧心脏相对浊音界之间的区域。反映心脏大小与形状。 相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分 心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。 右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增 大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。,.,41,.,42,心脏叩诊（一）方法 左手中指叩诊扳指，平置于心前 区拟叩诊部位 受

13、检者坐位：扳指与肋间垂直 平卧：平静呼吸，扳指与肋间平行 右手中指叩击扳指，籍右腕关节活 动，力度适中 声音：清 浊 确定心界,.,43,心脏叩诊（二）顺序 先左后右 左侧自心尖搏动外2-3cm开始 由外向内，逐个肋间向上，直至2肋间心尖搏动 未见，第6肋间左锁骨中线外清音区开始 由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上一肋 由外向内，清音变浊音达胸骨右缘，逐一肋间上叩至2肋间 由外向内 标记各肋间浊音界，测其与胸 骨中线间垂直距离,.,44,心脏叩诊（三）正常心浊音界 左界2肋间隙与胸骨左缘相合，下方向外渐成外凸弧形 直至5肋间。 右界各肋间与胸骨右缘一致 仅4肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界

14、 胸骨中线 心浊音界缘（cm） 标示前正中线 左锁骨中线间距,.,45,正常成人心脏相对浊音界 右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 （左锁骨中线距前正中线为810cm）,.,46,心脏叩诊-（四）心浊音界各部组成 左界 (自第2肋间起 ) 右界 2肋间=肺动脉段 = 升主a / 上腔v 3肋间=左心耳 = 右心房（3肋以下） 4、5肋间=左心室 心底部上浊音区：第1，2肋间隙水平的胸骨部分浊音区 心腰部：向外隆凸的左心室段与半球形突出的主动脉结之间的 肺动脉段及左心耳相对较凹陷,.,47,心脏各部在胸壁的投影,.,48,心脏各部在胸壁的投

15、影,.,49,.,50,心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 心浊音界改变 心脏本身病变 心外因素 心脏移位,.,51,心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 1.心浊音界扩大 心脏病变 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心-主动脉型心脏，常见于：主动脉瓣关闭不全，高心。 右心室大：轻度时绝对浊音界，相对浊音界无明显。显著 心界向左右 侧 但因顺钟向转位向左大为主，不向下单纯二尖瓣狭窄，肺心病,.,52,.,53,左室增大 （靴形心） :见于主动 脉瓣病变 和高血压 性心脏病,.,54,左室增大（靴形心）,.,55,心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 3 左房增大 +

16、肺动脉段扩张 左房显著：胸骨左缘3肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出，心尖稍向左增大。左房大 + 肺动脉段凸出：梨形心。常见：二尖瓣狭窄-“二尖瓣型心脏”,.,56,.,57,左房增 大或合并 pa段扩大 (梨形心) :常见于 二尖瓣狭窄,.,58,二尖瓣狭窄,.,59,心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 4 左、右心室大： 向两侧增大（普大型）左界向左下增大。见于心功能不全，如：扩张型心肌病，缺血性心肌病，弥漫性心肌炎等全心扩大。,.,60,心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及临床意义 心包积液：向两侧大，随体位变化。 坐位 三角形烧瓶状 ，卧位 - 心底部浊音界增宽，为特征性体征。心尖

17、搏动位于心浊音界内侧2cm- ewart征:大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现 升主动脉瘤 / 主动脉扩张 胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动,.,61,心包积液 心浊音界向两 侧增大，随体 位而改变。 坐位时呈三角烧瓶型心。,.,62,心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 2. 心浊音界改变心外因素 大量胸水 / 气胸 心界移向健侧 胸膜增厚 / 肺不张 心界移向患侧 大量腹水 / 腹腔肿瘤 心脏横位，心界向左增大 肺气肿心浊音界变小或扣不清 肺实变，肿瘤或纵隔淋巴结肿大，与心脏浊音界连一起，无法扣出。,.,63,复习思

18、考题,1. 心尖搏动的正常位置和范围? 2. 负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？ 3. 简述心前区震颤的临床意义? 4. 请写出成人心脏相对浊音界的范围?,.,64,听 诊,.,65,四、心脏听诊 心脏物理诊断的重点和难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、 心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断 （瓣膜病 / 先天性心脏病） 病理生理分析 心血管疾病的诊断 / 鉴别诊断 听诊器： 钟型胸件低音调（二狭） 膜型胸件高音调（主闭）,.,66,听诊体位,平卧位 坐位 左侧卧位心尖部二尖瓣狭窄 坐位前倾主动脉关闭不全杂音,.,67,心脏听诊（一）瓣膜听诊区 定

19、义：心脏各瓣膜开放与 关闭时所产生的 声音传导至体表 最易听清的部位；,.,68,心脏听诊（一）瓣膜听诊区 （5个） 二尖瓣区：心尖搏动最强点（心尖区） 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄收缩 期杂音最响 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三四肋间主动脉 瓣关闭不全舒张期杂音最响 三尖瓣区：胸骨下端近剑突偏左或偏右处 （胸骨左，右缘4、5肋间） 根据病变情况移动听诊部位与范围,.,69,.,70,.,71,心脏听诊（二）顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 不能漏，心前其他 腋下，颈，后背,.,72,心脏听诊（三）内容 1心率。6

20、0-100次/分，以第一心音为主。 1窦性心动过速。成人100次，婴幼儿150次。生理：劳动，兴奋等。病理：发热，甲亢，心衰，阿托品，肾上腺素等。 2窦性心动过缓：60，不低于40。生理：运动员，病理：颅内压高，强心苷，b受体阻滞剂，甲减，高血钾。,.,73,心率,3阵发性心动过速160。 4病态窦房结综合征sss40次，可表现：窦房阻滞，窦房静止和心动过缓-心动过速综合征。,.,74,听诊内容,2. 心律-心脏跳动的节律一窦性心律不齐：呼吸性-青少年吸气心率快，呼气慢，屏住变齐。非呼吸，与呼吸无关，屏住不齐，见于强心苷中毒，冠心病早期心衰,.,75,心脏听诊（三）内容 二，期前收缩-提早发生

21、的心脏搏动-较长的代偿间隙-s1增强，s2大多减弱或者消失。分：房性，室性，房室交界性。 1，每个正常心搏后都有一个过早搏动二联律 2，每两个正常心搏后有一个过早搏动，或者一个正常心搏后有一成对早搏-三联律。,.,76,期前收缩,。期前收缩常见：1，激动，过劳，酗酒，大量吸烟等 2，各种心脏病，心脏手术。 3，强心苷或奎尼丁的毒性作用 4，电解质紊乱-低血钾。 5，自主神经功能失调。 二联律，三联律常见：心肌病变或者强心苷中毒等,.,77,.,78,.,79,.,80,心律,三，心房颤动-由于心房肌内异位激动产生多折返4-6关键子波的随机传播。听诊特点： 1，心律绝对不规则 2，s1强弱不等且

22、不规律 3，脉搏短绌，心率快于脉搏。 常见：二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢等，偶见孤立性房颤。特发性房颤。,.,81,心脏听诊（三）内容 3. 心音: 共4个 s1 s2 s3 s4 正常情况 s1 s2 s3 可在青少年闻及 s4 一般听不到，多属病理情况,.,82,心脏听诊（三）内容 （1） s1 ： 音调低钝、强度较响、历时较 长（0.1s)，心尖部最响，与心尖搏 动同时出现，qrs波后0。02-0。04秒 出现于心室等容收缩期（心室收缩开始） 产生机制 瓣膜起源学说 心室收缩开始时 二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶紧张产生振动,.,83,心脏听诊（三）内容 （2 ） s2 调高而脆，较s1弱，历

23、时较短 （0.08s)，心底部最响 出现于心室等容舒张期（心室舒张开始）， 产生机制血流在主 / 肺动脉内突然减速 ，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动 主动脉瓣关闭在前主动脉瓣成分a2 肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣成分p2 青少年p2a2，中年p2=a2，老年p2a2,.,84,s1 s2听诊,.,85,心脏听诊（三）内容 （3 ）s3 :s2后0。12-0。18s，频率低，强度弱，持续短(0.05s)， 在心尖部及其内上方，左侧卧位时清楚，深呼气时。抬高下肢等时清楚, 出现于心室快速充盈期。正常：儿童青少年，病理：40以上的人心功能不全。 产生机制：心室快速充盈的血流冲击室壁， 心室 肌纤维伸展延长，

24、使心室壁，房室瓣、腱索和乳头肌突 然紧张振动所致。,.,86,心脏听诊（三）内容 （4 ）s4 低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显 病理性。 出现于心室舒张末期（收缩期前）-s1前0。1秒。 产生机制 心房收缩使房室瓣及其相关结构 （房室瓣装置-瓣膜、瓣环、 腱索和乳头肌） 突然紧张振动-心房音。,.,87,心脏听诊（三）内容 判定s1与s2心脏听诊的基础 确定杂音或额外心音所处心动周期时相 s1 s2 = 收缩期 s2 s1 = 舒张期,.,88,心脏听诊（三）内容 s1 s2 声音 音强，调低，时限长 音弱，调高，时限短 最响部位 心尖部 心底部 心尖搏动与 颈动脉搏动关系 几乎同时出现

25、之后出现 与心动周期的 s1与s2间隔较短 s2到下一个s1的间隔较长 关系 收缩期 舒张期,.,89,.,90,.,91,心脏听诊（三）内容 4.心音改变及其临床意义 （1）心音强度改变 （2）心音性质改变 （3）心音分裂,.,92,心脏听诊（三）内容,（1）心音强度改变 主要影响因素心肌收缩力心室充盈程度瓣膜结构、功能 s1，s2改变心外因素。一个改变心脏疾病。同时增强：胸壁薄，劳动，甲亢，发热。 同时减弱：肥胖，胸水，心包积液，甲减，心肌炎，心梗，休克等,.,93,s1改变：心肌收缩力，心室充盈程度，瓣膜的弹性以及关闭前瓣膜的位置等有关。 s1增强：收缩力强，心室充盈度小，关闭前瓣膜位置

26、低且弹性好。 s1减弱：收缩力弱，心室充盈度多，关闭前瓣膜位置高且弹性差,.,94,心脏听诊（三）内容 1） s1强度改变 s1增强：1，常见于二尖瓣狭窄。机制：心室充盈减少减慢，心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，瓣叶游离缘远离瓣口，且心室充盈少，心室收缩时间短，左室内压上升加快，瓣膜关闭振动幅度大，较长的距离合拢，心尖部产生高调清脆的s1拍击性第一心音。,.,95,s1增强：,2，完全性房室传导阻滞。 机制：房室分离各自保持自己的节律，若心室收缩紧接心房收缩之后，房室瓣处于较大的开放状态，产生极响亮的s1-大炮音,.,96,心脏听诊（三）内容 3，s1增强 心动过速 / 心肌收缩加强 高热、贫血

27、、甲亢，心室肥大。,.,97,心脏听诊（三）内容 1） s1减弱。 1，常见于二尖瓣关闭不全 机制：左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮，二尖瓣接近瓣口，关闭时振动小。 也 见于：pr延长， 主动脉瓣关闭不全。,.,98,s1减弱,2，主动脉狭窄等：心室残留血量多，二尖瓣位置高，关闭振动小。 3，心肌收缩力。s1减弱，-心肌炎，心肌病，心肌梗死，心衰等。,.,99,心脏听诊（三）内容 s1强弱不等 1， 心房颤动和ii度房室传导阻滞 rr短 s1 rr长 s1 2，完全性房室传导阻滞avb： av分离，心室充盈量变化不定，s1经常变化。 s1可闻及：大炮音 3，有早搏时，提早的s1比正常搏动明显增强

28、。,.,100,心脏听诊（三）内容 （1）心音强度改变 2）s2强度改变 影响因素： 体或肺循环阻力 -主动脉，肺动脉的压力 血压 半月瓣解剖改变,.,101,心脏听诊（三）内容 s2的两个主要成分: 主动脉瓣成分（a2） 主动脉瓣区清楚 肺动脉瓣成分（p2） 肺动脉瓣区清楚 一般情况下，青少年 p2a2 成年人p2=a2 老年人p2a2,.,102,心脏听诊（三）内容 2）s2强度改变 s2增强 a2体循环阻力增高，血流多，主动脉压力高，主动脉关闭有力，振动大， 可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动脉区传导。 见于：高血压 / 主动脉粥样硬化,.,103,s2增强,p2 肺循环阻力增高，肺动脉压

29、力高，p2增高。多向主动脉瓣区和胸骨左缘3肋间传导，不向心尖传导。 见于：1，原发肺动脉高压症 2， 左向右分流先心病室间隔缺损，动脉导管未闭 / 左心衰竭等 3， 肺心病,.,104,心脏听诊（三）内容 s2减弱 a2减弱：体循环阻力降低，血流量小。 1，低血压 2，主动脉瓣狭窄或关闭不全的主动脉压力降低。 p2减弱：肺循环阻力降低 1， 肺动脉狭窄或者关闭不全,.,105,心脏听诊（三） 内容 （2 ）心音性质改变 心肌病变严重，s1 s2均弱，且极相似，酷似“滴答”声-钟摆律。大于120次/分，酷似胎儿心音。（胎心律）：心率 ，收缩期与舒张心率 ，收缩期与舒张期时限相近，s1、 s2均

30、，提示 病情严重，如大面积mi、重症心肌炎等,.,106,心脏听诊（三）内容 （3） 心音分裂，定义： s1和s2两个主要成分不同步，但接近， s1或s2的两个主要成分之间距延长， 导致听诊时闻及其分裂为两个声音的现象。 s1： 三尖瓣较二尖瓣关闭晚0.02 - 0.03秒 s2： 肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚0.03秒 不能被人耳分辨,.,107,心脏听诊（三）内容 （3） 心音分裂 1）s1分裂：心尖或胸骨左下缘清楚。左右室收缩明显不同步，s1两成分相距 0.03秒 常见：1完全右束支传导阻滞心室电活动延迟。 2右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形爱勃斯坦综合征-机械活动延迟 右心室收缩的时间明显晚

31、于左室，二尖瓣狭窄，关闭明显延迟。 生理：偶见儿童和青少年，,.,108,第一心音分裂,.,109,心脏听诊（三）内容 2）s2分裂:-主动脉，肺动脉瓣关闭不同步0。035秒所致。 生理性分裂：深吸气末分裂清楚，坐，立位呼气消失。吸气胸腔负压增加，右心回心血增多，排血时间延长，肺毛细血管，肺静脉回到左心室的血减少，主动脉关闭提前，s2分裂。 青少年常见,.,110,2）s2分裂, 宽分裂：最常见，深吸气末分裂清 右室排血时延长 ：肺动脉关闭延迟 1，完全右束支传导阻滞。 2，肺动脉瓣狭窄、 3，二尖瓣狭窄; 左室排血缩短、主动脉瓣关闭提前： 1，二 尖瓣关闭不全、 2， 室间隔缺损,.,111

32、,心脏听诊（三）内容 2）s2分裂: 固定分裂； s2分裂不受呼吸气影响；s2分裂 2成分，时距固定。 房间隔缺损： 吸气上下腔静脉回到右心房的血增多，呼气肺循环回左心房的血增多，通过缺损进入右心房，所以固定不变增多，肺动脉关闭固定不变延迟。,.,112,s2分裂,反常分裂（逆分裂） 病理性体征 明显分裂发生呼气时，呼气反而消失。 左心室排血延长， 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分，肺动脉瓣关闭延迟分裂不明显，呼气时肺动脉瓣关闭提早分裂明显。 见于： 左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄 重度高血压，左心功能 不全。,.,113,第二心音分裂,.,114,.,115,5. 额外心音,在正常心音之外听

33、到的附加音。,.,116,心脏听诊（三）内容 5. 额外心音 定义： 正常s1、s2之外听到的病理附加音， 可形成三音律、四音律 分类： 舒张期额外心音 收缩期额外心音 医源性额外心音,.,117,心脏听诊（三）内容（1）舒张期额外心音,奔马律早期，晚期及重叠型： 在s2之后出现的响亮额外音，当心率快时与s1，s2组成类似马奔跑的蹄声。 开瓣音(opening snap) 心包叩击音(pericardial knock) 肿瘤扑落音(tumor plop),.,118,1） 奔马律(gallop rhythm), 舒张早期奔马律 :为病 理性s3，称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。 心室舒张期

34、负荷过重 心肌张力减低 血液充盈引起室壁振动增强产生 心肌顺应性减低 特点：在s2之后，三个音间隔时间大致相等，多超过100次/分。音调低，强度弱。要与生理性 s3区别。,.,119,舒张早期奔马律 一，左室的:在心尖部听到，呼气末最响。见于1，严重心肌损害心室壁张力减弱心梗，心肌炎等各种心脏病引起的左心衰。2，进入心室的血流增多，血流快-二尖瓣关闭不全，甲亢等。 二，右室少见，胸骨左缘3，4肋间听到，吸气末最响-右室扩张，右衰，肺动脉高压，肺动脉狭窄，肺心。,.,120,舒张早期奔马律听诊特点,.,121,1）奔马律(gallop rhythm), 舒张晚期奔马律 (latediastoli

35、c gallop) 收缩期前奔马律（为增强的第四心音，又称第四心音奔马律）， 亦称房性奔马律。 机制： 主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产 生的异常心音,.,122,收缩期前奔马律,左心病变:左侧心尖部易听到，呼气末明显。多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、心梗等， 右心病变:胸骨左下缘听最清，常见：肺动脉狭窄，肺动脉高压，肺心病 特点：s1之前，音调低，强度弱,.,123,1）奔马律 (gallop rhythm), 重叠型奔马律(summation gallop) 。舒张早期奔马律 + 舒张晚期奔马律 -重叠型奔马律 1.见于心动过速、p-r间期延长 2.心率减慢时四音律（四个心音均可

36、听到）,.,124, 重叠型奔马律(,3.常见于心功能不全伴有心动过速，风湿热pr间期延长及心动过速，偶见正常人。 4.同时存在但不重叠，4个心音舒张期四音律，火车头奔马律。100-110次/分可以听到，常见：心衰，心肌病等,.,125,2）开瓣音 (opening snap),又称二尖瓣开放拍击音， s2后0.07s， 音调高、历时短、响亮，呈拍击样。 心尖和胸骨左缘3，4肋间或者两者之间最清楚，可传导到心底部，呼气时较响。,.,126,2）开瓣音,见于:二尖瓣狭窄时：左心房压力升高，心室舒张期血液迅速左心房到左心室，有弹性的二尖瓣瓣叶振动，迅速开放后又突然受阻停止所致的拍击样声音。 注：有

37、此声音说明瓣膜弹性好，作为二尖瓣分离手术适应征。没有，提示严重钙化或伴有二尖瓣关闭不全，,.,127,3）心包叩击音,s2后约0.1s，心尖部和胸骨下端左缘易闻及。 心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动 见于缩窄性心包炎,.,128,4）肿瘤扑落音(tumor plop),见于心房粘液瘤 s2后0.080.12s，类似开瓣音，但音调低。 第三心音与几种额外心音的比较-见表。,.,129,第三心音与几种额外心音的比较,.,130,(2)收缩期额外心音,2）收缩早期喷射音. 又称收缩早期喀喇音，高频爆裂样声音； 高调、短促、清脆，s1之后，心底部清楚 见于：肺动脉高压或主动脉

38、高压、扩张及瓣膜狭窄时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时振动所致。,.,131,1）收缩早期喷射音 肺动脉收缩期喷射音，肺动脉瓣区清楚 见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、 肺动脉瓣狭窄。 主动脉收缩期喷射音，主动脉瓣区清楚 见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄 和关闭不全、主动脉缩窄等,(2)收缩期额外心音,.,132,收缩早期喷射音,.,133,（2）收缩期额外心音,2）收缩中、晚期喀喇音 。 s1后0.08s者为中期，0.08s者为晚期。高调、短促、清脆，像落锁的ka-ta音，见于二尖瓣脱垂，肥厚型心肌病 乳头肌功能不全。 可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音提前，下蹲、握拳时

39、喀喇音延迟出现。 可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全） 收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。,.,134,二尖瓣脱垂,.,135,（3）医源性额外音,1）人工二尖瓣开瓣或关瓣喀刺音 2人工主动脉瓣开瓣或关瓣喀刺音 3）人工起搏器 发生在s1之前 起搏音 膈肌音,.,136,6. 心脏杂音,指心 音和额外心音之外，在收缩期和/或舒张期的异常，不同频率，不同强度，时间较长夹杂的声音为杂音。 杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参考价值。,.,137,6. 心脏杂音,（1）杂音产生机制：正常下血流呈层流，中央流速快，周边慢，无声音。在异常情况下层流变湍流或旋涡冲击心壁、大血管壁

40、、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。,.,138,6. 心脏杂音 (cardiac murmurs),（1）杂音产生机制： 1）血流加速-层流变湍流场，心壁和血管壁产生振动，出现杂音。见于：运动、发热、贫血、甲亢。 2）通道狭窄（瓣口、大血管）经过狭窄部位产生，见于：二尖瓣，主动脉瓣，肺动脉狭窄。,.,139,1）杂音产生机制：,3）瓣膜关闭不全:血流通过关闭不全的瓣膜而反流，产生湍流场导致杂音。见于：风湿性二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全等，相对不全，瓣膜无问题，扩心心室扩大使乳头肌向两侧推移，冠心二尖瓣脱垂，高血压等 4）异常血流通道，心脏，大血管存在异常通道，产生分流，产生湍流。

41、常见：室间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘,.,140,1）杂音产生机制：,5）心腔异物或异常结构 ：心内膜炎时的赘生物扰乱血液层流，产生湍流。 6）大血管瘤样扩张：正常血管腔进入扩大的部分产生湍流。 见于：动脉瘤。,.,141,.,142,如 运动、贫血、高热、甲亢等,心 脏 检 查,.,143,心 脏 检 查,见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。,见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。,.,144,心 脏 检 查,风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全,心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全,.,145,心 脏 检 查,如室间隔缺损、动脉导管未闭,感染性心内膜炎、腱索断裂等,.,146

42、,杂音的特性：最响部位和传导方向 1最响部位：各瓣膜病变各瓣膜听诊区 例如：胸骨左缘第3、4肋间响亮的sm室缺，“杂音的最响部位与产生的部位与血流方向有关” 2传导方向，杂音沿产生该杂音的血流方向传导借周围组织扩散。,.,147,杂音传导方向有一定规律 1，二狭心尖，dm局限 ； 二闭心尖，sm左腋下，左肩胛下角 2，主狭主动脉瓣sm右胸骨上窝，颈部； 3，主闭主2，dm胸骨下端、心尖； 4，肺闭-胸骨左缘3肋间 某区另一区：渐弱，性质不变； 传导渐弱后强，性质变化 两瓣膜杂音,.,148,心 脏 检 查,二闭传导-左腋下左肩胛下角 二狭杂音不传导,.,149,心 脏 检 查,主闭杂音，胸骨下

43、端、心尖 主狭杂音右胸骨上窝颈部,.,150,（2）杂音特性与听诊要点 2）时期： 收缩期杂音 ( sm)： s1-s2 （早、中、晚、全期） 二闭，肺动脉狭窄， 舒张期杂音 ( dm)： s2-下一个心动周期s1（早、中、晚、全期） 主动脉关闭不全。,.,151, 连续性杂音 ：连续出现在sm，dm的杂音，不为s2打断， 动脉导管未闭。 双期杂音：双期均有但不连续。 舒张期杂音，连续性杂音 均为病理性，收缩期杂音 很多是功能性。,.,152,3）性质： 音调 柔和、粗糙； 音色 吹风样-心尖部sm，见于二闭。 隆隆样雷鸣-心尖部中晚dm，二狭。 、,.,153,机器样-胸骨左缘2肋间连续杂音

44、， 动脉导管未闭。 乐音样海鸥，鸽子- 感染性心内膜炎，梅毒性主动脉关闭不全。 喷射样、叹气样。 器质性粗糙，功能性柔和,.,154,(4）强度与形态 有关： 1，狭窄程度。 2，血流速度。 3 ，狭窄口两侧压力差。 4，胸壁厚薄。,.,155,采用levine 6级分级法,表示方法：16/6级 杂音强度分级,.,156,4）强度与形态 杂音形态有5种： 递增型 ：二狭dm中晚期 递减型 ：主闭dm 递增递减型：主狭sm 连续型：动脉导管未闭。 一贯型：二闭sm。,.,157,5）体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位： 左侧卧位：使二狭dm中晚期隆隆样杂音增强 前倾位：易于闻及主闭dm泼水样杂音

45、 仰卧位：使 肺动脉瓣, 二尖瓣, 三尖瓣关闭不全杂音增强 由下蹲位迅速站立；二尖瓣, 三尖瓣主动脉瓣关闭不全等 杂 音减轻-瞬间回心血量少，而肥厚型梗阻性心 肌病杂音增强，下蹲时减弱。,.,158,5）体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸： 深吸气，静脉回心血量增加，与右心相关的杂音增强。 深呼气，肺循环血流多回流左心室，与左心相关杂音增强。 深吸气后紧闭声门 ，用力作呼气动作-乏氏动作：胸腔内压增加，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音减轻。 运动：心率快，血流量及流速增加，杂音增强。运动后二狭dm中晚期杂音增强。,.,159,(3)杂音的临床意义 根据有无器质性病变 ： 1.器质性杂音：风湿性，

46、退行性心瓣膜病等，吹风样，粗糙，响亮，高调，3/6以上，递减型，可传导。 2. 功能性杂音： 1相对性杂音：左心室扩大引起的二尖瓣相对关闭不全，高心，扩心，急性风湿热等。3/6以下柔和sm杂音。 2生理性杂音，运动，发热，贫血，妊娠等，2/6以下吹风样sm杂音。局限，不传导。,.,160,根据临床意义 1. 病理性杂音(器质性相对性) 2. 生理性杂音,.,161,(3)杂音的临床意义 收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点 鉴别点 功能性 器质性 心脏大小 正常 有心房或心室大 年龄 儿童、青少年 不定 部位 肺动脉区、心尖区 不定任何瓣膜区 性质 柔和、吹风样 粗糙、高调,吹风样 持续时间 短

47、， 不遮盖s1 长,常为收缩期，遮盖s1 强度 2/6级 3/6级 震颤 无 有 传导 局限 较广而远,.,162,收缩期杂音,.,163,（3）杂音的临床意义 1）收缩期杂音：二尖瓣区 1. 功能性：运动，发热，贫血，妊娠等，2/6以下吹风样sm杂音。局限，不传导 2，相对性：左心室扩大引起的二尖瓣相对关闭不全，高心，扩心，急性风湿热等。3/6以下柔和sm杂音。 3，器质性：风湿性，退行性心瓣膜病等，吹风样，粗糙，响亮，高调，3/6以上，递减型，可传导。 。,.,164,1）收缩期杂音,主动脉区： 1， 器质性 ，各种病因的主动脉狭窄，喷射性，响亮，粗糙，递增递减型，大血管向颈部传导，有震颤

48、。 2， 相对性 ，主动脉粥样硬化，高心等引起的主动脉扩张，柔和或粗糙，长有a2增强,.,165,1）收缩期杂音 肺动脉瓣区：1. 功能性 生理性 儿童、青少年 2. 相对性 二尖瓣狭窄，房间隔缺损等，肺动脉高压导致动脉扩张引起相对肺动脉狭窄，时限段，较柔和，p2亢进。 3. 器质性 肺动脉狭窄，喷射样，粗糙，3/6以上，递增递减，sm震颤。,.,166,三尖瓣区： 功能性 相对性 右心室增大相对三尖瓣关闭不全，二狭伴右心衰，吹风样全收缩期，多递减型，吸气增强 器质性 极少见，相对性杂音，不传导，可颈静脉搏动,.,167,其它部位： 功能性 胸骨左缘第2、3、4肋间，为生 理性 器质性 胸骨左

49、缘3、4肋间：室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病 响亮，粗糙收缩期杂音。,.,168,心 脏 检 查,其他部位 胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。 见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。,.,169,舒张期杂音,.,170,（3）杂音的临床意义 2）舒张期杂音：二尖瓣区： 1. 器质性 风湿性二尖瓣狭窄，心尖部隆隆样dm中晚期，递增型，音调低而局限，左侧卧位呼气末清楚，s1亢进，p2亢进分裂。 2.相对性 主动脉关闭不全所致二尖瓣开放不良出现相对性狭窄的dm杂音-奥-弗杂音。主动脉反流，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成 相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音。,.,171,2）舒张期杂音,主动脉

50、瓣区：器质性 ：风湿性主动脉瓣关闭不全，主动脉粥样硬化，退行性瓣膜病等，叹气样，递减型。可传导胸骨下段左侧或心尖部 相对性 高血压，升主动脉或左心室扩张，杂音柔和，时限短，主动脉瓣最清楚。,.,172,主动脉瓣关闭不全杂音,.,173,2）舒张期杂音： 肺动脉瓣区 ：相对性 pa扩张致相对pi， 称 格-斯graham steell 杂音 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉 瓣相对性关闭不全，在肺动脉瓣区出现 的舒张期递减型杂音。 见于：二尖瓣狭窄、肺动脉 高压。,.,174,心 脏 检 查,肺动脉瓣区 多为相对性，器质性少见 杂音 递减型，吹风样 柔和，p2亢进 称 graham steel

51、l 格-斯杂音 见于二狭伴肺动脉高压,.,175,2）舒张期杂音：,三尖瓣区：（极少见） 三尖瓣狭窄，局限胸骨左缘4，5肋间， 低调，隆隆样。,.,176,3）连续性杂音 先天性心脏病：动脉导管未闭 “主动脉血压sm，dm都高于肺动脉，血液不断从主动脉未闭的动脉导管进入肺动脉形成湍流，连续，粗糙，机器样。 冠状动静脉瘘 主肺动脉间隔缺损 冠状动脉窦瘤破裂,.,177,心 脏 检 查,连续性杂音 见于 动脉导管未闭。 位于 左第2肋间稍外侧。 特点 杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张期。,.,178,7.心包摩擦音心包炎时心包脏层和壁层由于生物或理化导致纤维蛋白沉积而粗糙，在舒缩过程摩擦而振

52、动传到胸壁。 各种原因心包炎,也可见于急性心梗、尿毒症、风湿性病变、sl等。 心前区或胸骨左缘第、肋间最响 心房心室收缩心室舒张期三相，常见为双期，有时仅为收缩期。 高调、粗糙、搔抓、表浅，坐前倾位、呼气末明显。与心搏一致，屏气时仍存在。,.,179,心包摩擦音：此体位较易听到,.,180,血 管 检 查,江中二附院 内一科 刘火林,.,181,一血管检查： 视诊。 1.肝-颈静脉反流征 用手掌以固定的压力按压病人腹部脐周围部位，如见患者颈静脉充盈度增加，称为阳性。提示肝脏淤血，右心功能不的早期征象。 机制：腹压增加，肝脏受压，回流下腔静脉和右心房的血增多，但右心房淤血或右心室舒张受压，不能接

53、受回流，颈静脉回流多，充盈明显。 也见于：渗出或缩窄心包炎。,.,182,2毛细血管搏动征 检查者用手指轻压被检者指甲末端，或用清洁的玻片轻压被检者口唇粘膜，引起局部变白，如出现随心脏搏动而有规则的红白交替现象，称之为毛细血管搏动征。见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等,.,183,2. 毛细血管搏动征 指甲末端或口唇粘膜。,.,184,3，手背浅静脉充盈检查：抬高位置。 主要估计静脉压增高 右心功能不全，渗出性心包炎等。,.,185,触诊：一、脉搏 速率、节律、紧张度、强弱、波形、动脉壁，波形。 1. 正常脉波 升支：左室射血，主动脉内压骤升 波峰：收缩晚期 降支：有切迹

54、，左室舒张、主动脉 内压缓慢下降,.,186,一、脉搏 2. 水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，脉压大。分流、反流、周围血管扩张。见于主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、贫血。 :左心室排血，周围动脉阻力低，舒张压低，收缩压增加，脉压大。 。桡动脉，抬高上肢举过头容易听。,.,187,一、脉搏 （五）波形 3. 交替脉：节律正常，但强弱交替出现 左心室收缩不协调，收缩力强弱交替 左心衰竭 ，见于： 高心、急性心梗、主动脉关闭不全。,.,188,一、脉搏 （五）波形 4. 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉， 心脏舒张受限的疾病：心包积液、缩窄性 心包炎、 心包填塞等,.,189,

55、一、脉搏 （五）波形 5. 无脉：严重休克、多发性大动脉炎、大动脉闭塞 6，重搏脉：伤寒。,.,190,三、听诊 （一）静脉杂音：少见 肝硬化、门静脉高压、腹壁静脉曲张时，在脐周及上腹部听到连续的静脉营营声。 （二 ）动脉杂音 1. 颈部连续性血管杂音：甲亢 2. 上腹部、腰部收缩期杂音：肾动脉狭窄 3. 锁骨上、背部、颈后三角区收缩期杂音：多 发性大动脉炎 4. 病变局部的连续性杂音：周围动静脉瘘,.,191,5.枪击音： 是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，故又称射枪音。主要见于脉压增大的病人，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。听诊部位常选择股动脉，有些病人在肱

56、动脉、足背动脉处也可听到。 6.杜氏双重杂音： 将听诊器体件置于肱动脉或股动脉上，稍加压力，在收缩期与舒张期皆可听到吹风样杂音，为连续性。这是由于脉压增大时，听诊器加压，人为地造成动脉狭窄，血流往返于狭窄处形成杂音。此杂音见于主动脉关闭不全等脉压增大的疾病,.,192,四，周围血管征,1，包括：头部随脉搏节律点头运动，颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音，杜氏双重杂音。 2，原因：脉压增大 3，常见：主动脉瓣关闭不全，也见于发热，贫血，甲亢等。,.,193,二、血压 （一）测量方法 1. 直接测量法：动脉内直接测压 借压力 换能器在监护仪上显示的动脉血压准 确、不受外周动脉收缩的影响、有创、 适用于危重病人和大手术术中术后的 监测,.,194,二、血压 （三）血压变动的意义 1. 高血压：见于高血压病和各种原因所至的继发性高血压 2. 低血压：血压低于90/60mmhg 体质性低血压：各种休克、急性心梗、肺梗塞、 心衰、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等; 直立性低血压：休息5min，直立1min和5min，其 sbp下降20mmhg以上伴头晕或晕厥。,.,195,二、血压 （一）测量方法 2. 间接测量法：袖